40例晚期妊娠合并子宫肌瘤分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：378次
作者：张毅 闫晓曼 王烨 作者单位：乌海市妇幼保健院,内蒙古乌海 016000
【摘要】 目的：探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤适宜的临床处理方法。方法：对2004年11月至2006年10月收治的40例晚期妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析。结果：40例晚期妊娠合并子宫肌瘤者中,多发肌瘤17例,单发肌瘤23例;其中阴道分娩2例,剖腹产38例。剖腹产同时行肌瘤剔除术26例,与单纯剖腹产相比其手术时间、出血量无显著增加。结论：病例选择合适的情况下，剖腹产同时行肌瘤剔除术，并没有增加手术的风险。
关键词 晚期妊娠;子宫肌瘤;肌瘤剔除术
子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，其发生、生长均与女性雌激素水平相关。近年来其发病率呈上升趋势，而妊娠合并子宫肌瘤成为常见的高危因素。肿瘤生长部位及大小的不同会直接对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，故处理的适宜与否直接关系到母婴健康。现对本院40例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者进行回顾性分析，并结合文献进行讨论。
1临床资料
1.1一般资料
2004年1月至2006年10月我院接诊分娩孕妇5 990例，其中剖腹产1 498例(25.0%)，妊娠合并子宫肌瘤40例(0.7%)。40例中年龄最小25岁、最大43岁,平均年龄33岁;初产妇36例,经产妇4例。
1.2肌瘤发现时间孕前发现3例,孕早期发现15例,孕中期发现5例,均经B超证实;2例产后检查证实,余15例剖腹产证实。
1.3肌瘤的类型和部位肌壁间21例、浆膜下14例、黏膜下4例、阔韧带间1例，分别占52.5%、35.0%、10.0%、2.5%。单发肌瘤24例，占60.0%，多发肌瘤16例，占40.0%;肌瘤直径0.8～10cm，平均3.1cm。
1.4分娩方式40例中经阴道自然分娩2例，由于肌瘤直径小,个数少,不影响产程进展,故未予处理。剖腹产38例,同时行肌瘤剔除术26例，单纯剖腹产12例。12例中6例为子宫下段肌壁间肌瘤,瘤体直径5~6cm,穿透黏膜,恐剔除肌瘤引起大出血而未处置;4例肌瘤靠近宫角部接近输卵管开口处,2例紧靠子宫动静脉旁,经征求家属及产妇意见,同意待产后恢复后再行处理。
1.5剖腹产指征合并子宫肌瘤10例，占26.3%;产科因素28例，占73.6%，其中臀位8例，胎儿窘迫5例，产程异常10例，高龄初产2例，前置胎盘3例。
1.6手术时间和手术出血量12例单纯剖宫产的平均手术时间为(45±5)min、出血(200±10)mL，26例剖腹产同时行子宫肌瘤剔除术者平均手术时间(50±10)min、出血(215±15)mL。经过统计学处理，手术时间及出血量两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。
1.7病理检查26例均为平滑肌瘤，其中肌瘤无变性21例，3例玻璃样变性，1例红色变性，1例奇异型核分裂象。
1.8产后随访40例母婴均痊愈出院。产后42d复查，手术与阴道顺产在子宫复旧、持续时间、盆底组织及产褥经过方面差异均无统计学意义。
2讨论
2.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断
妊娠合并子宫肌瘤多无明显临床症状，可于孕前体检时发现，或因孕早期出血等其它症状行B超检查时确诊，也有孕妇自己于腹壁触及子宫壁突起肌瘤而就诊确定者。随妊娠周数增大，增大子宫上的子宫肌瘤瘤体变软、瘤形变平、难以触诊区别的同时，B超下所见肌瘤因无完整包膜也易于漏诊。子宫后壁肌瘤因胎体阻挡或因子宫增大，后壁无法充分被超声波探及致使其诊断受限。
2.2子宫肌瘤对妊娠的影响
子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，而影响大小随肌瘤部位、大小不同各异。黏膜下肌瘤以及过大的肌壁间子宫肌瘤(直径>5cm)因机械性梗阻突向于宫腔均使宫腔形态变异，宫腔压力增大，阻碍受精卵着床或致流产、胎位异常、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内发育受限、早产。宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响精子或受精卵的通过，导致不孕。分娩期肌瘤又可影响子宫收缩导致宫缩乏力出血[1]。因子宫肌瘤可使剖腹产率为正常产妇的6倍，早期阴道出血及产时宫缩乏力为正常产妇的2倍，胎儿臀位及胎盘早剥为正常孕妇的4倍[2]。
2.3剖腹产时子宫肌瘤的处理
肌瘤梗阻胎儿下降应行剖腹产术，剖腹产术时是否切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤的部位，大小情况决定。有学者认为妊娠时子宫血运丰富，术中易出血;妊娠后瘤体变软，瘤形改变，边界包膜不清增加手术难度;且产后雌激素水平下降，子宫收缩瘤体变小，故剖腹术时先不处理肌瘤[3]。亦有学者认为单行剖腹产术与剖腹产术同时行肌瘤剔除术者相比，如留下肌瘤不处理会影响日后子宫恢复，可使产褥感染机会增加[4]。如术者操作熟练、医院具备输血及急救条件时，剖腹产同时行肌瘤剔除术并未增加手术风险[5]。有学者提出下列情况时可在剖腹产时行肌瘤剔除术：(1)带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤;(2)直径<5cm的宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤[6]。操作者应先行剖腹产术后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤四周及基底部封闭注射后再做肌瘤剔除，找到肌瘤与宫壁分界后予以分离。本组38例剖腹产中同时有26例行肌瘤剔除术，手术均成功，手术时间及术中出血量与单纯剖腹产比较均无明显增加，因此手术对术中、术后并发症发病率无影响，对产后恢复等均未造成不良影响。说明剖腹产时行肌瘤剔除是可行的，关键在于对手术病例的选择、术者技术熟练程度、医院输血急救条件等各方面综合因素的要求。剖腹术同时行肌瘤剔除术并未增加手术风险。
【参考文献】
[1] Lois D,Zikopoulos K,Paraskevaidis E.Surgical management of leiomyomata during pregnancy[J].Int J Gynecol Obstet,1994,44(1):71-72.
[2] Coronado GD,Marshall LM,Schwartz SM.Complications in pregnancy,labor,and delivery with uterine leiomyomas:a population-based study[J].Obstet Gynecol,2000,95(5):764-769.
[3] 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].实用妇产科杂志，1999，15(2)：65-66.
[4] 连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996:359-367.
[5] 洪秀芹.娩期妊合并子宫肌瘤40例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7)：430-431.
[6] 林俊.剖宫术中对常见妇科肿瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：271-272.
