宫腔纱条填塞法在前置胎盘剖腹产术中大出血的应用
发表时间：2010-08-10 浏览次数：385次
作者：刘莉 祝平 作者单位： 包钢医院妇产科，内蒙古包头 014010
【摘要】 目的：探讨宫腔纱条填塞法在前置胎盘剖腹产术中大出血时的止血效果。方法：对20例前置胎盘剖腹产术中大出血患者经用宫缩剂、手法按摩子宫、肠线“8”字缝合出血点无效, 出血量>500mL者，用宫腔纱条填塞术止血，观察其止血效果。结果：20例止血效果均满意，保留了子宫，有效率100%。结论：宫腔纱条填塞术是治疗前置胎盘剖腹产术中大出血的有效方法,其简单易行,效果明显,避免了子宫切除。
【关键词】 前置胎盘;剖腹产术;产后出血;宫腔纱条填塞
剖腹产术是前置胎盘分娩的主要方式，术中发生大出血率明显高于其它原因剖腹产术，在处理剖腹产术中大出血时必须当机立断，迅速采取有效的止血方法。常规处理方法有时不易立即止血，导致失血性休克，甚至切除子宫。我院采用宫腔填塞纱条止血，收到满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年8月至2005年8月在我院住院孕产妇共5 420例，其中前置胎盘50例，其发生率占0.92%。前置胎盘患者中，剖腹产终止妊娠48例,其中剖腹产术中大出血20例;这20例中，中央型15例，部分型4例，边缘型1例。前置胎盘患者中，年龄21～38岁，孕周34～42周，术中出血量以称重法计算，出血800～1 000mL 15例，1 000~2 500mL 5例(输血800~2 000mL)，经应用宫缩剂、子宫按摩、出血部位缝扎等一般处理无效，施行宫腔纱条填塞止血。
1.2 纱条填塞及取出方法
将高压灭菌的长5m、宽8cm光边纱条6层浸碘伏液后挤干，夹住纱条一端，从子宫切口置入子宫腔，自子宫底起来回折叠，将整个子宫腔填紧塞满，不留空隙，当接近子宫颈内口时，将尾端从子宫颈口送入阴道约2~3cm，然后继续填塞满子宫下段，剪除多余部分，用丝线将纱条缝合为无毛边。对前置胎盘剥离面出血患者，先用1号可吸收线对开放血窦“8”字缝合后，纱条分两段填塞。先用一纱条经子宫送入阴道约2~3cm，将纱条自宫颈外口填塞至宫颈内口处，塞紧子宫下段，另一纱条自宫底塞至子宫切口处，丝线缝合两纱条，剪除多余部分。观察有无活动性出血，若纱条有明显浸湿，不断有活动性渗血，应视填塞无效，重新再放。确认无活动性出血后，缝合子宫切口，缝合时注意避开纱条。术后密切观察生命体征、阴道出血及宫底高度，给予抗生素及宫缩剂，若有活动性出血或宫腔隐匿性感染征象者随时取出，无异常24h小时后取出纱条，取纱条同时给予缩宫素20单位持续静点，用稀释络合碘边冲洗边缓慢拔出纱条。
2 结果
全部病例术后均达到了确实可靠的止血效果，未见阴道大量出血，取出纱条全部血染浸透，均取出顺利。取出纱条后阴道内仅有极少量暗红色积血，无异味，观察至出院，恶露均正常。本组15例体温正常，5例术后体温升高至37.5~38.9℃，仅予营养支持治疗，均于术后5d内恢复正常，无继发宫内感染。腹部切口均呈甲级愈合。住院5~12d，平均7.8d。术后42d复诊，无产褥感染及产后大出血发生，B超检查子宫复旧，瘢痕愈合良好，无盆腔炎症发生，妇科检查均未见异常。
3 讨论
3.1 本文中前置胎盘发生率为0.92%，与文献报道0.24%~1.57%相符[1]。前置胎盘是妊娠期严重的并发症，剖腹产是处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。终止妊娠时，因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血且难以制止。传统的方法是给予宫缩剂、按摩子宫、肠线缝合出血点，无效者用肠线缝扎子宫动脉上行支、结扎髂内动脉、经皮盆腔动脉栓塞术、腹主动脉下段阻断术，仍无效则被迫切除子宫。但近年来科学研究证明子宫不单是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质如前列腺素、泌乳素等，参与许多生理变化。据报道，如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发病率高3.3倍[2]，对育龄尤其是无健康子女存活的妇女不但在生理上，而且在心理上也会造成很大的伤害。
3.2 宫腔填纱止血是产科较古老的方法，但50年代后，因认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填纱后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃。近年来，国内外产科工作者认为该方法不仅可争取产后出血抢救时间，且对保留严重产后出血者的生育功能有一定的意义[3]，特别是前置胎盘、胎盘早剥及宫缩乏力所引起的产后出血，有效的压迫就可以在常规治疗的基础上好转[4]。其原理为刺激子宫体感受器可通过大脑皮质刺激子宫收缩，同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血，其效果取决于操作方法是否得当，填塞不留空隙是关键，缝合切口时亦应注意避免缝透纱条而使取出困难。纱条间应尽量避免打结，采用缝合方式以缩小体积方便取出，取纱条时宜同时静点缩宫素及用稀释络合碘冲洗减少阻力，减少再次出血之风险。纱条用碘伏浸泡有杀菌作用，且对黏膜刺激小，可起到预防感染之功效。术后取出纱条不宜过迟，宜24h左右，有资料认为不得超过36h[2]。亦有资料报道可放置24~48h[5]。因纱条压迫及应用宫缩剂，24h内宫腔出血处血栓已形成，达到止血效果，时间过长易引起宫腔感染，因此不必放置时间过长。
3.3 宫腔填纱效果好、简单易行、容易掌握，正确使用可将出血控制在早期，将出血量降到最低，并预防大出血的发生，减少输血机会，也就减少血液传染病的发生，既消除患者的心理负担，又减轻输血带来的经济负担，同时为血源有困难的基层医院剖腹产术后大出血患者保留子宫乃至保留生命提供了一线生机。我们认为用此法处理大出血紧急状态简捷、有效，值得推广。
【参考文献】
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：8-10.
[2] 刘桂英，佟静.宫腔填塞纱条治疗剖腹产后大出血68例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(9)：569-570.
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