异位妊娠保守治疗及影响因素分析

　　作者：汪桂贞 申爱方 刘秋红　聊城市二医院，山东省 临清 252600

　　摘 要 目的：探讨影响异位妊娠保守治疗成功率的因素。方法：2000年1月至2004年12月5年间对符合条件且自愿保守治疗的异位妊娠患者共84例，采用两种方法治疗，并探讨成功率与年龄、停经天数、血β-HCG值、包块最大径线、病灶部位的关系。结果：成功率与治疗方法、血β-HCG值、包块最大径线、病灶部位有关，与年龄和停经天数无关。结论：异位妊娠保守治疗应严格掌握指征，提高治疗的成功率。

　　关键词 异位妊娠;成功率;影响因素

　　异位妊娠是妇科常见的急腹症，近年来发病率有上升趋势，其治疗方法有保守和手术两种。随着早期诊断技术的提高，使得保守治疗成功的病例逐渐增加。我院采用氨甲喋呤(MTX )配伍米非司酮(Ru486)，参考血β-HCG值、包块最大径线、病灶部位等保守治疗异位妊娠，取得较好效果，现分析异位妊娠保守治疗的成功率及影响因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2000年1月至2004年12月，我院收治的异位妊娠患者，符合规定条件且自愿保守治疗的共84例，随机分为两组。治疗1组42例采用MTX 配伍Ru486(联合用药)，治疗2组单用MTX;血β-HCG分组方法为β-HCG≤3 000U/L和β-HCG>3 000U/L;包块直径≤3.5cm和>3.5cm分别比较;输卵管壶腹部和间质部为一组，峡部和伞部为另组;患者年龄19～38岁，中位年龄27岁，以27岁为界分组;停经时间分为≤49天和>49天。

　　1.2 适应证 (1)患者无明显腹痛;(2)异位妊娠包块最大径线2.5～5.0cm;(3)β-HCG≤5 000U/L，连续两次血HCG测定值上升，证明为活胎;(4)患者生命体征平稳;(5)无活动性腹腔出血;(6)血WBC>4.0×109/L;(7)肝肾功能正常。

　　1.3 治疗方法 采用全身用药方法。患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂，外套1枚无菌避孕套，再涂1层耦合剂后缓慢放入阴道内，探头紧贴穹隆，对子宫及双附件作多角度扫查。治疗1组氨甲喋呤50mg/m2单次肌注，同时应用米非司酮100mg每天一次连服3天;治疗2组单用氨甲喋呤50mg/m2肌注一次。

　　1.4 观察指标 (1)严密观察生命体征变化;(2)腹痛情况，注意与腹泻、肠痉挛等引起的腹痛鉴别;(3)β-HCG 的测定，隔日测定β-HCG，连续2次测定下降≥15%，改为每周一次至正常;如7天后不下降、下降<15%或上升，重复给予氨甲喋呤50mg/m2单次肌注。(4)血WBC测定;(5)观察药物不良反应，如消化道反应、发热等;(6)服药后3～7天、2、4、6周B超观察包块情况，病例追踪最长16周。

　　1.5 疗效判定 (1)成功：腹痛或下腹不适症状消失，尿HCG阴性，血β-HCG降至正常，B超显示局部病灶消失;(2)失败：症状加重，出现内出血，需急症手术。

　　1.6 统计学处理：采用SPSS10.0软件包中的四格表χ2检验进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 疗效比较 治疗组间疗效比较见表1。联合用药组的治愈率明显高于单一用药组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　表1 不同治疗方法间的比较　略

　　2.2 药物不良反应 在联合用药组，11例出现不同程度的恶心，2例WBC减少，1例轻脱发，停药后均好转，肝功能检测均在正常范围。单用MTX组不良反应发生率较低，4例有胃肠道反应，肝功能均正常。

　　2.3 联合用药组影响治疗效果的因素分析 联合用药组治疗效果的影响因素单因素分析结果见表2。表2结果表明，治愈率与年龄和停经天数无关，即使停经天数>49天，在严格筛选指征的前提下，仍有较高的治愈率(75.00%);壶腹、间质部的异位妊娠治愈率为94.12%高于峡部和伞端的50.00%治愈率;用药1疗程后27例血β-HCG呈进行性下降至正常，9例用药2疗程后正常，比较可见，血β-HCG ≤3 000U/L组的治愈率明显高于>3 000 U/L组，分别为94.44%和33.33%;如果包块最大径线≤3.5cm，其治愈率明显高于包块最大径线>3.5cm者。

　　表2 联合用药组治疗效果的影响因素　略

　　3 讨论

　　近年来，异位妊娠发病率有明显的上升趋势，由于血β-HCG测定方法灵敏度的增强和阴道B超的广泛应用，绝大多数异位妊娠已能在早期作出诊断，处理方法也因此有所发展。用非手术方法治疗异位妊娠，最大限度地保留患者的生育功能，是年轻而有生育要求妇女的愿望。药物治疗包括全身用药、局部用药及联合用药。调查发现，全身用药与局部用药成功率大致相同，全身用药有不定期的毒副反应，但简单易行;局部用药需要一定的技术和设备，且成功率不高于全身用药，目前在药物治疗中倾向于全身用药。

　　氨甲喋呤是抗代谢类抗肿瘤药物，是叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而干扰DNA的合成，抑制肿瘤细胞的分裂，用药后滋养细胞生长受到抑制，异位妊娠胚胎停止发育，坏死吸收。目前已成为治疗异位妊娠的首选药物，滋养细胞对其高度敏感，用药后几分钟即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1~24小时内抑制细胞内叶酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞死亡，从而抑制滋养细胞的增殖，破坏绒毛，具有确切的杀胚作用。

　　米非司酮治疗异位妊娠的机制是竞争性地与早孕蜕膜组织孕激素受体结合，抑制孕酮活性，使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，引起胎儿死亡。米非司酮用于异位妊娠保守治疗日益得到推广，疗效肯定，但失败率较高，有学者认为与孕激素受体有关。米非司酮是孕酮拮抗剂，孕激素受体阳性的，米非司酮的效果显著，孕激素受体阴性的，米非司酮效果欠佳。因我院无测定受体条件，无法进行观察，建议有条件的医院在应用米非司酮治疗前应测定孕酮受体，从而选择合适病例，减少不必要的治疗。氨甲喋呤、米非司酮同时应用对胚胎杀伤力强，明显提高治愈率，不破坏输卵管管壁组织及其本身的修复功能，也最大限度地保全了生育功能，明显缩短血β-HCG恢复至正常水平的天数，无明显不良反应及并发症的发生，特别对需生育者，可为临床首选。本研究显示，联合用药组的治愈率明显高于单一用药组。

　　影响治疗成败的相关因素分析：治疗前血β-HCG水平是影响成败的关键因素，因为血β-HCG反映滋养细胞生长活跃情况，而MTX通过干扰DNA合成而起杀胚作用， β-HCG值越高，治疗的成功率越低，有研究认为血β-HCG ≥4 000U/L时应尽早手术[1],本研究显示，以3 000U/L为界，两组间治疗效果有明显差异，建议血β-HCG ≥3 000U/L时应慎行保守治疗。病灶的大小对治疗效果有影响，对界定值的标准，各家报道不一[2,3]，但一致认为病灶越小，治疗成功率越高。本研究以3.5cm为界，显示两组间治疗效果有差异。治疗效果还与病灶部位有关，本研究表明，在同一治疗方法中，壶腹、间质部的治愈率为94.12%(32/34)，高于峡部和伞端的50.00%(4/8)，但由于各部位发病率不同，确切结论需大样本观察。异位妊娠可导致大量腹腔内出血而至患者出现休克甚至死亡，仍然是常见的孕产妇死亡原因之一。因此，应特别强调在治疗过程中不要一味地追求成功率而以患者的损失为代价，如果治疗效果不好，应及时采取手术治疗，因为治愈患者是我们的初衷。

　　参考文献

　　[1] 胡庆兰，邹美泉，雷慧中. 氨甲喋呤肌注治疗异位妊娠疗效及其相关因素的研究[J].实用医学杂志，2001，17(6)：512.

　　[2] 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309.

　　[3] 卞度红.异位妊娠的非手术治疗进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：201.

　　作者简介：汪桂贞(1952-)，女，大学，副主任医师。