14例妊娠合并重症肝病临床分析

　　作者：王根菊，韩国荣，余敏敏 作者单位：(东南大学医学院附属南京第二医院 妇产科，江苏 南京 210009)

　　【摘要】 目的：探讨妊娠期重症肝病(简称妊娠重肝) 的病因，综合治疗及终止妊娠时机、方法的选择对妊娠结局的影响。方法：对14例妊娠重肝患者的临床资料包括病因、临床表现、治疗方法和转归进行调查分析。结果：14例晚孕合并重肝者乙型肝炎病毒(HBV)感染9例(占64.3%)。14例患者确诊后均予综合治疗(即护肝降酶降黄，尽快尽早地使用血浆、白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物)，其中13例待生命体征稍平稳后，立即行剖宫产术终止妊娠，12例(92.3%)产妇得以生存，13例(100%)婴儿均存活。1例经阴道分娩，产妇生存，新生儿因早产死亡。结论：HBV感染是妊娠重肝的主要病因;一旦确诊，在综合治疗基础上尽快终止妊娠，短期不能阴道分娩者立即行剖宫产术终止妊娠，是防止妊娠重肝患者病情进一步加重和提高生存率的关键措施。

　　【关键词】 妊娠合并重症肝病; 病因; 综合治疗; 终止妊娠

　　妊娠合并重症肝病(以下简称妊娠重肝)者往往病情严重，临床表现复杂、病死率高，发生在妊娠各期的重症肝病(简称重肝)更有其独特之处。由于妊娠已造成孕妇肝脏负担加重,若发生重肝则使患者的肝脏负担进一步加重，因此妊娠重肝具有发病急、进展快的特点，即在短期内出现凝血功能障碍、肝性脑病、中毒性肠麻痹、水或电解质紊乱、肝肾综合征、急性肺损伤等并发症，病死率可高达80%，是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一。我院自2007年1月～2008年3月共收治妊娠重肝孕妇14例，现将其病因、临床表现、生化特点及妊娠结局进行分析，并总结治疗经验。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月至2008年3月，我院产科共收治268例妊娠期肝病孕妇，其中14例表现为妊娠晚期黄疸骤然进行性加深伴明显消化道症状，产后出现大出血、肾功能不全、昏迷。按急性肝衰竭(AHFP)诊断标准[1]诊断为AHFP。孕妇年龄23～30岁，平均孕周33周(28～40周)，12例初产妇，2例经产妇。14例中11例临床诊断为妊娠期暴发性肝炎(FHP)[其中9例为乙型肝炎病毒(HBV)感染，占64.3%;2例为戊型肝炎病毒(HEV)感染，占14.3%];3例临床诊断为妊娠急性脂肪肝(AFLP)，占21.4%，AFLP的诊断标准参照文献[2]。14例病人中5例有胆酶分离，总胆红素(TB)26～367 mmol·L-1;11例有低蛋白血症，其中6例白蛋白(ALB)显著降低，<30 g·L-1;10例出现胆碱酯酶(CHE)升高，乳酸脱氢酶(LDH)降低，间接胆红素(TBA)升高;14例病人均出现凝血功能异常，凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度(ACT)明显下降;就诊时6例肾功能异常，治疗过程中7例发生肾功能衰竭;4例轻度贫血，3例白细胞明显升高，11例尿胆红素阳性，7例尿蛋白阳性。8例合并妊娠高血压疾病，3例并发脑病，3例发生胎儿窘迫。产妇生存13例，死亡1例(为AFLP患者);新生儿死亡1例。

　　1.2 检测项目

　　(1)血清肝炎病毒免疫标志：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗甲型肝炎病毒(抗HAV)、HBV标志(HBVM)、抗丙型肝炎病毒(抗HCV)、抗丁型肝炎病毒(抗HDV)、抗HEV、抗HBVIgM和抗巨细胞病毒IgM(抗CMVIgM)。(2)肝、肾功能及凝血功能：采用全自动生化仪测定血TB、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、CHE、LDH、TBA、ALB、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、PT、ACT、部分活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)、凝血酶时间(TT)。

　　1.3 结果

　　14例病人中，12例于入院后确诊为重肝，经积极纠正一般状况，2 d内即行剖宫产术终止妊娠，母婴均生存;1例在外院就诊，转入我院后因胎儿窘迫引产，产后产妇生存，婴儿死亡;1例在外院因胎儿窘迫而行剖宫产术，新生儿存活，产妇12 h内黄疸进行性加深而转入我院，确诊为AFLP，后因并发DIC、妊娠高血压疾病、脑病Ⅲ度、肾衰，于产后8 d死亡。

　　2 讨 论

　　2.1 病因分析

　　引起重肝的常见病因包括药物(如乙酰氨基酚)、病毒感染、遗传性肝脏病(如肝豆状核变性、红细胞生成型原卟啉病)、自身免疫性肝炎、AFLP等。由本组资料可以看出，HBV感染依然是妊娠重肝的首要原因(本资料中占64.3%)，其次为AFLP，HEV感染也是妊娠重肝的常见原因。

　　妊娠重肝是妊娠晚期严重的合并症，一旦发生，母婴的死亡率极高，尤其妊娠合并慢性重型肝炎是在慢性活动性肝炎或肝硬化的病理基础上出现亚急性肝坏死,由于患者肝脏功能损害严重、并发症多等，死亡率可达80%以上。AFLP为发生于妊娠晚期的一种严重并发征,其发生率为1/(7 000～15 000)，多发生于孕30～38周，10%～100%的AFLP患者有妊娠高血压疾病[3],双胎或男胎的孕妇较易发生,母婴死亡率高达75%～80%[4]。AFLP的确切病因和发病机制尚不明确,可能与孕期体内激素异常、先天遗传、病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠高血压疾病等因素有关[5]。国内外研究多集中在AFLP与线粒体内脂肪酸B氧化障碍的关系上，其主要病理改变是肝脏脂肪变性[6]。另有学者认为，AFLP可能与接触化学物质有关[7]。妊娠晚期一旦发生重型戊型肝炎，病情进展迅速，母婴的死亡率极高，早期文献报道达80%以上。由于妊娠妇女是个特殊的群体，用药多比较慎重，故药物引起的重肝少见，我院近10年来未见此类病例。

　　2.2 诊断与鉴别诊断

　　妊娠重肝中重型肝炎的诊断较为容易，血清学检测有明确的病毒感染和复制，排除药物引起的肝损害和AFLP。

　　AFLP的诊断，根据我们的经验，依据为：(1)既往无肝病病史，孕晚期急性起病,发病前1周左右出现明显消化道症状、黄疸、ALT增高、脑病、肾衰及出血倾向,多合并妊娠高血压疾病;(2)肝细胞呈微囊泡样;(3)B 超提示脂肪肝，CT示肝密度降低;(4)排除现症肝炎、药物性肝炎、中毒和其它妊娠合并症。本病常见于孕晚期(孕32～36周)及产褥期(产后1周)，而肝炎可发生于孕早、中、晚期;血象示白细胞显著增多,平均29×109 L-1左右,且多在短期内进行性升高，可有髓外造血;常伴较严重的贫血、低蛋白血症，ALB降低而球蛋白正常是区别于重症肝炎的又一特点;多伴低血糖,当血糖低于2.8 mmol·L-1时可发生低血糖性昏迷，输注高糖后昏迷缓解，可与肝性脑病相鉴别;尿胆红素早期常阴性，是简单而又重要的诊断指标，但后期可转阳，故如为阳性不能排除此病;ALT轻度升高，血胆红素呈轻中度升高，而重症肝炎两者均重度升高;另外AFLP并发肾衰及消化道出血早，呕血特点为反复、少量地吐出暗红色或咖啡样液体，不同于重症肝炎的喷射性呕吐，且无肝炎病毒现症感染血清学证据，但确诊仍依据于肝穿。

　　值得注意的是，对妊娠重肝的诊断，肝穿刺病理检查无疑是金标准，但肝活检为创伤性检查,可引起肝内出血、血腹等严重并发症,故应严格掌握指征。肝穿刺术后，穿刺点应立即予多头腹带加压包扎，外加沙袋以防止出血，加强护理，绝对卧床8 h并严密监测血压、脉搏。如肝穿刺受限制,鉴别诊断可借助B超和CT,尤其当临床高度怀疑AFLP时,CT无疑具快速佐诊作用。

　　2.3 治疗

　　2.3.1 纠正全身状况 患者一经确诊，应尽快护肝、降酶、降黄治疗，但纠正凝血功能、纠正低蛋白血症显得更为重要，应采用新鲜的血浆、人血白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，少量多次交替使用，同时预防感染，必要时可行血浆置换治疗。血浆置换可补充大量的凝血因子，改善凝血功能，清除生物活性物质，降低血脂，增加机体的抗感染能力，有利于机体的恢复。本组4例患者予血浆置换，取得满意效果。大部分妊娠重肝的病人会并发肾功能衰竭，要密切观察肾功能的变化，尽量帮助病人顺利渡过少尿期、多尿期，注意电解质、酸碱平衡的紊乱，切不可矫枉过正。妊娠重肝的病人一旦发生意识障碍，要明确是肝性昏迷还是低血糖昏迷，因为这类病人由于肝脏大面积破坏，糖代谢出现障碍，经常出现低血糖，要及时给予高糖纠正低血糖状态。

　　2.3.2 及时终止妊娠 待全身情况稍微纠正后，除已经进入产程短期内能结束分娩者，否则不论是否进入产程、胎儿是否存活，均应行剖宫产术终止妊娠。剖宫产采取的手术方式以纵切口为宜。本组有1例采用横切口，病人术后24 h发生DIC，切口下方广泛出血，再次进行手术时发现操作不如纵切口方便。剖宫产术中应放置腹腔引流管和皮下引流管，以及时了解腹腔出血渗血情况和进行切口的充分引流。DIC是妊娠重肝最常见的并发症,防止出血是改善妊娠重肝患者预后的关键[8]。

　　随着近年来收治肝病病人的增加，我们对妊娠重肝的认识更加深入，在纠正全身状况的同时，一般在确诊后48 h内及时终止妊娠，病人的生存率明显提高。对妊娠重肝患者，自然分娩耗时耗力，可加剧病情恶化，采用剖宫产术结束妊娠，以尽快减轻肝脏的负担，可以明显提高患者的生存率。当然决定预后的因素不单是是否早期终止妊娠，还与脑病、凝血障碍程度密切相关。

　　总之，妊娠重肝的治疗极为困难,因为它不仅是肝脏本身的严重病变,同时机体可发生多方面的病理生理变化。应强调早发现、早救治。因此熟悉该病的临床特点,孕期规范建立三级围产保健系统进行规范的产前监测非常重要，发现疑似者应及时转至专科医院明确诊断、及早治疗。处理的原则是积极治疗后迅速终止妊娠。终止妊娠后，肝脏负担减轻，各脏器功能才有望恢复，当然分娩或手术的创伤、产后大出血和大量血制品的使用又可进一步加重各器官的损伤，带来一定的治疗矛盾。本组死亡的1例为发现肝功能异常后未予重视，延误了救治时机。我们认为，组织多学科的抢救小组共同协作，监测相关指标、动态观察、掌握病情变化和调整治疗，对患者的抢救成功十分关键。

　　【参考文献】

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　　[2]曹泽毅.妊娠急性脂肪肝[M].//曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：499500.

　　[3]韩宁，孟龄新.妊娠急性脂肪肝的临床治疗研究[J].中国医报，2003，32(1)：565566.

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　　[7]TANK P D,NADANWAR Y S,MAYADEO N M.Outcome of pregnancy with severe liver disease[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,76(1):27.

　　[8]顾润琛.妊娠急性脂肪肝诊治进展[J].实用妇科与产科杂志,1988,4(1):3940.