中期引产致软产道裂伤38例误诊分析
发表时间：2010-08-03 浏览次数：377次
作者：潘秀兰 岳黎敏 魏东敏 谷俊霞 作者单位：(河北工程大学医学院，河北 邯郸 056002)
【关键词】 裂伤
软产道裂伤是中期妊娠引产的并发症之一，如不及时发现和处理，将导致失血性休克而危及生命或形成永久性裂伤而影响以后生育。为总结临床经验，减少此并发症的发生，现将我院近五年来收治院外误诊软产道裂伤病例分析报告如下。
1 资料与方法
我院自2001.1～2004.12月共收治由乡村卫生院或个体医生转送的软产道裂伤误诊患者38例。其中误诊为子宫收缩乏力致出血者10例，误诊为胎盘胎膜残留致出血者28例;年龄16～20岁者3例，21～25岁者17例，26～30岁者16例，31～35岁者2例;未生育者35例，属第二胎者3例;妊娠4～6个月引产者30例，妊娠6～8个月引产者8例;基本健康妇女29例，属病理引产者(包括胎儿畸形)9例;入院时距胎儿娩出时间：<1h者5例，1～2h者31例，2～3h者2例;引产方式：口服药物引产(米非司酮+米索前列醇)26例，利凡诺引产12例。
2 结果
患者被转送到我院时大多数阴道出血多，呈持续性，鲜红色血液。有12位病人因延误诊治出现虚脱、出汗、脉细、血压下降，面色苍白已呈休克状态。基层医生诉说宫内有胎盘胎膜残留的28例，均在输血、输液的情况下予刮匙刮宫术，但并未发现有宫内残留。术时发现软产道有不同程度的裂伤，其中：9例在宫颈3点处有3cm长裂口;17例在宫颈3点、9点处有各2cm长裂口;2例裂伤严重延及穹窿及阴道，均有活动性出血。另外，被基层医生认为子宫收缩乏力的10例，经给予催产素后并未使出血减少或停止，经我院医生及时行软产道检查时发现宫颈裂伤，其中： 2例宫颈裂伤2处，位于3点及9点处，各约2～3cm长裂口;1例裂伤3处，位于3、6、9点处，各约2cm长裂口;7例裂伤1处，均有活动性出血，未累及穹窿部。均行缝合后血止。缝合时如裂口创面有小动脉出血时，应以4号丝线缝合结扎止血，再用0号肠线自裂口顶端起全层间断缝合，有明显出血处作8字缝合结扎以止血，缝针间距约为1cm。注意缝线的第一针必须在裂口顶端稍上方0.5～1cm处，使之能托住回缩的血管，否则不但影响愈合而且可再继续出血。最后一针应距子宫颈外侧端0.5cm[2]，以免产后子宫回缩后发生狭窄。另外应及时予补液、输血等抗休克治疗。
3 讨论
3.1 误诊因素
本组38例误诊的孕妇中，初中以下文化程度者占68.4%，在个体诊所分娩者占78.9%。反映相当多的妇女因文化程度低，自我保健能力及意识不强，容易接受在条件差的场所分娩。未婚先孕、计划外妊娠或者因其它原因而引产的妇女引产时不敢赴医院中止妊娠，所以得不到良好的医疗条件及救治措施。以上因素均可延误诊治，影响产妇的生命安全。
本组资料中初产妇占35例;应用催产素加强宫缩者18例;臀先露行牵引术娩出10例。以上都是易导致软产道裂伤的因素。因为初产妇宫颈扩张缓慢且引产时妊娠不足月，宫颈成熟度差，在宫口扩张不足时若宫缩过强，极易导致宫颈裂伤，尤其是在臀先露时，由于宫口未开至足够大，胎头尚在宫口以上，盲目过急牵引，极易导致宫颈撕裂。本文有3例为经产妇，一般宫颈比较松软，不易撕裂，可能与在以往分娩中，宫颈有过损伤而变薄成疤痕有关。另外，乡村及个体诊所医生业务素质差，对软产道裂伤好发因素认识不足，不懂如何鉴别产后出血的原因，不能正确判断软产道裂伤的发生也是导致误诊的重要原因。
3.2 预防
加强全民的保健意识，做好计划生育工作，大力宣传提高住院引产率。对乡村及个体医生应加强管理，进行业务培训，掌握引产的正确处理。引产产妇的分娩，虽胎儿无须监护，但为防止母体并发症，产程同样 需要观察，随时掌握宫口开大情况。避免分娩时只是在病床上置油布一块任其自娩，这样对观察产程极为不利。当遇有产妇辗转不安、宫颈硬、宫口迟迟不开、子宫张力大、子宫下段及穹窿部极为膨满者，可随时破膜减压，用镇静剂，使宫缩协调，宫颈多点用1%普鲁卡因或阿托品封闭，促使宫颈环状肌及纤维组织松弛。严格掌握阴道助产手术的适应证及禁忌证，禁止在宫口未充分扩张时行阴道助产手术，需助娩时，手法必须轻柔准确。正确使用宫缩剂，调整滴速，避免宫缩过强。做好产后检查，产后观察，养成产后常规检查软产道的习惯，检查时必须充分暴露，用卵圆钳顺序检查宫颈及阴道壁有无裂伤。学会鉴别产后出血的原因，软产道裂伤出血开始时间在胎儿娩出后，呈持续性，血色鲜红能自凝[2]，子宫硬，宫底高度正常，应用子宫收缩剂无效。宫缩乏力出血开始时间在胎盘娩出后不久，呈间歇性，暗红色，子宫软，宫底高，应用宫缩剂有效，血自宫腔内流出。而胎盘胎膜残留出血常有胎盘娩出困难及过分牵拉脐带史，经细心检查胎盘可确诊。总之，做好以上工作，可降低软产道裂伤的发病率及误诊率，对保障妇女的生命健康有着重要意义。广大基层医生应注意不断总结经验，汲取教训，避免给患者造成不必要的痛苦和损失。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.248
2 乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.245
