改良阴式子宫全切除术50例临床分析

　　作者：黄红香，赵荣华，姬美兰，郭 娟 作者单位：徐州矿务集团第二医院妇产科，江苏 徐州

　　【摘要】 目的 比较改良阴式子宫全切除术与传统子宫切除术的优缺点。方法 改良非脱垂子宫阴式全子宫及附件切除术(改良手术组)50例，同期传统子宫切除术(传统手术组)30例，对2组的手术时间、术中出血、术后排气时间、术后发热情况、术后住院天数进行比较。结果 改良手术组术中出血量明显低于传统手术组(P<0.05)，手术后住院时间短于传统手术组(P<0.05)。2组间手术时间、术后排气时间、术后发热情况差异无显著性(P>0.05)。结论 改良阴式子宫全切除术对腹腔脏器干扰小，术后无伤口疼痛，肠蠕动功能恢复快，患者可以早期起床活动，早期进食，术后不容易发生肠粘连，机体功能恢复快。

　　【关键词】 子宫切除术，经阴道;疗效

　　阴式子宫全切除术是国内外盛行的一种切除子宫的手术方法[1-3]，它符合微创手术原则，因不作腹壁切口，腹腔脏器干扰少，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，为患者乐于接受。但因手术术野小，操作较困难，我国长期以来经阴道子宫全切除术多局限于子宫脱垂的小子宫患者。随着经阴道子宫全切除术的不断拓展，使得以往被认为是阴式手术禁忌证的非脱垂大子宫得以经阴道切除。如何使术式变得简便、快速，更体现微创、出血少、并发症少、恢复快，是妇科医生不断追求的目标。我院2007年1月—2008年9月实施改良非脱垂子宫阴式全子宫及附件切除术50例，并与传统经阴道子宫全切除术进行了比较，取得满意的效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 2007年1月—2008年9月采用改良阴式子宫及附件切除术共50例(改良手术组)，年龄30～60岁。其中子宫全切除42例，子宫全切除加单侧或双侧附件切除8例。子宫体积：(653±333)cm3。手术指征：子宫肌瘤41例，其中合并卵巢良性肿瘤4例，合并肌腺症3例;子宫肌腺症7例，其中合并卵巢肿瘤2例，功能失调性子宫出血2例。同期行传统经阴道子宫切除术(传统手术组)30例，年龄35～62岁。其中子宫全切除26例，子宫全切除加一侧或双侧附件切除4例。子宫体积：(623±222)cm3。手术指征：子宫肌瘤22例，其中合并卵巢良性肿瘤2例;子宫肌腺症6例，其中合并卵巢肿瘤1例，宫颈CIN Ⅲ级2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 常规妇科检查及超声检查，了解子宫大小、活动度、阴道宽松度、附件情况。碘伏擦洗阴道3天，术前6 h禁食、禁水、灌肠，术前30 min注射凝血酶(商品名：立止血)，阿托品、苯巴比妥术前用药同常规(术前30 min肌注)。2种术式采用完全相同的术前准备。

　　1.2.2 手术方法

　　1.2.2.1 改良手术组 ①连续硬膜外麻醉。② 取膀胱截石位，头低臀高位30°，常规外阴、阴道消毒、铺巾，导尿。③距宫颈外口0.5 cm处于宫颈做一缝线作牵引，宫颈钳钳夹宫颈向外牵拉，于膀胱阴道间隙并环绕阴道宫颈交界处黏膜下注入1∶1200肾上腺素生理盐水稀释液。④ 取膀胱附着于宫颈下方0.1～0.2 cm横行切开阴道黏膜至宫颈前筋膜，旁至宫颈侧缘。右手示指钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱达膀胱子宫腹膜反折， 剪开腹膜， 钝性向两侧延伸，留线作标志。⑤于宫颈阴道交界处下方用一把大弯钳钳夹阴道穹窿， 靠近大弯钳上方剪开弯窿部阴道黏膜至子宫直肠间隙，向两侧钝性撕开达2指松。⑥靠近宫颈首先钳夹两侧子宫骶韧带，并将其切断、缝扎，然后钳夹、切断、缝扎两侧子宫主韧带。沿宫旁两侧分别钳夹、切断、缝扎子宫动、静脉及阔韧带。⑦在子宫峡部稍下水平横断宫颈，长布巾钳钳夹宫体前壁下极作牵引。将宫颈残端送入子宫直肠陷凹。⑧牵拉子宫体, 试将宫体自前穹窿牵出，大部分只能牵出部分宫体，将显露出的宫体部分采用肌核分个挖出或分数块碎解缩小体积，将可见的宫体部分一块块地切下，边切边向外牵引，直到宫体缩小到能够被对半切开从阴道穹窿翻出。也可采用中心抽心法缩小子宫体积，即在宫颈峡部环形切开，距子宫浆膜面0.5～1 cm切入，向宫底方向挖出宫腔及周围子宫肌层，边挖边向外牵引，直到子宫能被对半切开从阴道取出。⑨分别钳夹、切断、缝扎两侧的子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部或骨盆漏斗韧带。⑩ 检查断端无出血，将阴道黏膜、腹膜共4层以0号可吸收缝线连续锁边缝合，两角缝合时与主韧带一并缝合，以减少出血，关闭腔隙，并防止阴道脱垂，碘伏纱布填塞阴道压迫止血，术后48 h取出。

　　1.2.2.2 传统手术组 手术方法为不离断宫颈，不翻转宫体，处理完子宫骶韧带和主韧带，继续向上钳夹切断子宫动脉、宫旁组织、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，直至子宫完全游离自阴道取出。

　　1.2.3 术后处理 术后2组患者均静脉输注广谱抗生素3～5天，48 h拔导尿管，多数患者术后5～7天出院。

　　1.3 观察指标 观察并记录手术时间、术中出血量、术后恢复情况。

　　1.4 统计学处理 组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2组患者共80例，手术均获成功，无一例中转开腹，也无术中副损伤及术后并发症出现。所有患者术后1个月随诊， 阴道残端愈合良好，盆腔检查无异常情况。2例诉肛门坠痛，妇科检查无异常，后确诊为直肠黏膜水肿， 对症治疗后症状消失。改良手术组术中出血量明显低于传统手术组(P<0.05)，术后住院时间明显短于传统手术组(P<0.05)。2组间手术时间、手术后排气时间、术后发热情况差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 2组术中、术后观察指标的比较与传统手术组比较：*P<0.05

　　3 讨 论

　　3.1 非脱垂子宫经阴道切除的适应证 非脱垂子宫经阴道切除必须考虑的是子宫的大小、活动度、术中能否被有效地缩小以及阴道的弹性。术前应仔细询问病史，认真做好妇科检查及B超检查。随着经阴道手术技术的改进和提高，子宫大小已不再是经阴道子宫切除的绝对禁忌证。阴式子宫全切除术对于切除12～14孕周大小的子宫是容易的，对于14～20孕周大小子宫的切除在一定条件下也是可行的[1]。手术成功的关键在于术者的技术水平和经验，及严格选择病例，把握手术适应证。本组病例均获成功。

　　3.2 手术操作要点 本组改良术式的主要特点：①先切断、缝扎子宫动静脉主要血供后，采用子宫分碎术的方法，以缩小子宫体积，然后将子宫翻出;②宫颈横断后，残端送入子宫直肠陷凹可减少盆腔污染。

　　我们的经验是，如术中发现膀胱粘连或已形成瘢痕，可用组织镊提起瘢痕，用组织剪锐性分离其下的粘连，推开膀胱，再剪开腹膜。顺利打开膀胱腹膜反折及子宫直肠反折腹膜是手术成功的关键。手术医师须熟悉盆腹腔解剖层次及毗邻关系，娴熟的操作技术及默契的配合是手术成功的保证。

　　3.3 术中注意事项 ①宫颈前方阴道黏膜切口的深度应适宜：过浅分离时易损伤膀胱;过深则因宫颈前筋膜已被切开不易分离，出血多。剪开子宫直肠间隙时，应在肛门指诊下尽可能一步完成，以免层次错落、出血多，寻找后腹膜困难。②熟悉局部解剖位置，避免副损伤。文献报道，阴式子宫全切除术的膀胱损伤率在0.4%～2.0%之间。分离膀胱宫颈间隙时，应紧贴宫体分离膀胱，以免损伤膀胱。③注意防止大出血，非脱垂子宫经阴道手术时，因操作空间相对狭小，缝扎深部时由于位置高、术野小、暴露差，故在缝扎深部血管韧带及宫旁组织时颇费时费力，甚至缝合不到位，造成丝线滑脱出血[2，4-7]。Kalogirou等[3]报道，1530例阴式子宫全切除术中发生大出血46例，绝大多数经阴道止血，仅2例需开腹。④本组病例改良手术组无一例血管滑脱出血;传统手术组1例卵巢血管滑脱出血，再次缝扎止血，增加了术中出血，延长了手术时间。另一经验是翻转宫体后，处理韧带、宫旁容易;如需处理患侧附件，首先需要游离完另侧宫旁，夹持宫体外牵，再处理患侧附件比较容易。

　　改良阴式子宫切除术由于手术时间缩短，盆腔干扰小，故术后肠道功能恢复较传统手术组快，使患者能尽早进食，有利于体力恢复;且横断宫颈，残端送入子宫直肠陷凹不造成盆腔污染，术后感染发生率低，减少了术后并发症。

　　【参考文献】

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　　[2] 孟 涛. 经阴道液压分离梨形切口简化缝合式全子宫切除术并发症防治的体会[J].中国实用妇科与产科杂志，1999,15(6):342.

　　[3] Kalogirou D, Antoniou G, Zioris C, et al. Vaginal hysterectomy: technique and results in the last twenty years [J]. J Gynecol Surg, 1995, 11(4):201-207.

　　[4] 孙树三,江 森,孔北华,等. 选择性经阴道子宫切除术158例临床分析[J]. 山东医药,1992, 32(3) :24-25.

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　　[6] 曾巧云.经阴道式非脱垂子宫切除术242例临床疗效观察[J].医学新知杂志,2008,18(5):295-296.

　　[7] 廖燕飞.阴式子宫切除术的应用体会[J].现代医院,2008,8(2):43-44.