产钳在剖宫产出头困难中的应用技巧
发表时间：2010-07-13 浏览次数：488次
作者：陈阿琼， 许吟 作者单位：(贵州省人民医院 产科， 贵州 贵阳 550001)
【摘要】 目的： 探讨小产钳在剖宫产术中出头困难的应用技巧。方法： 无论单叶产钳还是双叶产钳，置放时均应注意使钳叶与胎头枕骨贴紧，对扣合困难时应调整产钳位置，不可强行扣合;用力要均匀，不要上下或左右摇摆钳柄。结果： 46例中44例1次产钳即成功，2例第一次产钳滑脱，重新放置后成功。无1例死产和新生儿死亡。结论： 术前对产妇、胎儿及麻醉等情况应有充分估计，并准备相应剖宫产产钳，一旦发生取头困难应果断应用产钳，将小产钳应用于剖宫产术能有效地减少取头困难的并发症。
【关键词】 产钳; 剖宫产术; 难产
我国近10年的剖宫产率显著升高，有些城市甚至高达70%左右[1]。由于剖宫产手术技术的进步、抗生素及输血条件的完善、麻醉及术后镇痛水平的提高，剖宫产手术的风险性已明显降低，使剖宫产术成为处理高危妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段，但剖宫产术中取胎头困难也屡有发生，如处理不当，可造成新生儿损伤、窒息及母体并发症。2006年11月～2008年11月在46例剖宫术中，利用小产钳有效地减少了取头困难的并发症，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
单胎头位剖宫产术2 302例，剖宫产术中使用小产钳病例46例，占2.45%。46例产妇年龄22～43岁，平均29.5岁;孕周35～42周，平均孕周38周;初产妇36例，经产妇10例(有剖宫产术史6例)。择期手术28例，急诊手术18例;下腹壁纵切口27例，横切口19例。使用双叶小产钳39例，使用单叶产钳7例。主要手术指征为前置胎盘13例，胎儿宫内窘迫8例，重度子痫前期6例，疤痕子宫5例，头盆不称5例，脐带因素3例，羊水过少4例，社会因素2例。
1.2 取头困难的原因
因前置胎盘、头盆不称、骨盆入口狭窄、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等致胎头高浮25例(占54.35%)，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定5例(占10.87%)，麻醉效果不佳10例(占21.74%)，产妇肥胖3例(占6.52%)，疤痕子宫3例(占6.52%)。
1.3 娩出方法
出现娩头困难时，助手按压官底，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸人宫腔，摸清胎头位置。使用双叶产钳时：胎头为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，使胎头于正枕前位或正枕后位娩出。使用单叶产钳时：枕后位时可直接上钳，枕前位或枕横位时需先转成枕后位;术者左手握住钳柄，凹面往前，右手四指自子宫切口进入胎头与子宫后壁之间，贴近胎头枕骨，将钳叶沿右手掌伸入手与胎头之间，在右手指引下徐徐滑向深部，利用其杠杆作用和提拉作用配合加压滑出胎头;对胎头深嵌骨盆者，使用产钳要掉转方向，先将产钳向产妇头端牵引，当胎儿颏部暴露于子宫切口时，术者将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，上撬胎头，使胎头娩出切口;必要时可消毒外阴后助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。
2 结果
46例中44例1次产钳成功(95.65%)，2例第一次产钳滑脱，重新放置后成功。滑脱的2例中，1例为极度肥胖，腹壁疤痕并横切口;1例为巨大儿。用Apgar评分≤7分作为窒息标准，10例新生儿窒息，均为胎儿宫内窘迫的延续，其中重度窒息2例，均抢救成功。无死产和新生儿死亡。
3 讨论
顺利取出胎儿、防止母婴损伤是剖宫产的目的。而导致取出胎儿困难的主要因素多为胎头高浮、腹壁切口和(或)子宫切口相对过小、麻醉效果欠佳、胎头深入盆腔固定、产妇过度肥胖、腹壁疤痕切口、术者经验不足、巨大儿等。本组资料中，造成取头困难的原因以胎头高浮最多，达54.35%。在择期剖宫产术中，往往存在子宫下段形成不良现象，子宫下段肌层较厚对胎头娩出阻力大，破膜后子宫切口迅速缩小，胎头被缩至子宫切口上方较高处，特别是在前置胎盘附着于子宫前壁的手术中，子宫下段切口被胎盘附着，更增加了娩头的困难。其次，麻醉效果不佳(占21.74%)比例也较高。剖宫产术对麻醉的要求较高，麻醉效果不满意则镇痛及肌肉松驰效果差，腹直肌及其前鞘不能有效松弛，限制子宫切口的暴露，直接影响胎儿娩出，特别是腹壁横切口时更加直接影响胎儿娩出。
以往常常采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、子宫倒T形切开、延长子宫切口等方法来解决剖宫产术中的取头困难，这种方法延长了娩出胎头时间，对母儿损伤较大，因此寻找和掌握一种适宜技术尤为重要。小产钳具有钳身小、薄，占据面积小的优点，同时操作方便，采用剖宫产产钳助产对取头困难非常有效，本组46例，一次成功44例。小产钳的应用不仅可使胎头娩出时间缩短，并能有效地减少产时出血，特别是在前置胎盘的手术中尤其明显。本组13例前置胎盘产妇剖宫产术小产钳助产未发生新生儿重度窒息，2例胎儿重度窒息均为胎儿宫内窘迫的延续。小产钳的应用还大大减少了长时间外力按压宫底所致的损伤及羊水栓塞的可能性。因此，认为在胎头高浮、麻醉效果不佳等情况下，采用小产钳是顺利取出胎儿、防止母婴损伤的有效方法。
剖宫产产钳助产要求一定的使用技巧。当胎头高浮时，剖宫产产钳的安置与阴道产钳一样，向产妇足端牵引，胎儿枕骨达切口时向上方侧翻将胎头娩出。由于单叶产钳没有旋转和牵引作用，有时对胎头入盆较深、胎头大者娩出仍较困难，可要求助手从外阴将胎头尽量上推后再上产钳。在实际操作时，无论单叶产钳还是双叶产钳，放置时均应注意使钳叶与胎头枕骨贴紧，不能将前叶放置在胎儿面部，不能将脐带夹于胎头与产钳之间，用力要均匀，不要上下或左右摇摆钳柄，以免损伤胎儿和子宫。发生取胎头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，有报道称取胎头时间大于140 s时，新生儿窒息率明显升高[2]，能否迅速而顺利地取出胎头是剖宫产手术技巧关键。术前对有导致取出胎头困难因素存在的剖宫产应有充分估计及准备，一旦发生取头困难，应果断应用产钳，以减少母婴并发症，提高产妇分娩质量。
【参考文献】
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