完全性前置胎盘并穿透性胎盘植入侵及膀胱1例
发表时间：2010-07-13 浏览次数：388次
作者：张果果， 陈虹 作者单位：(贵阳医学院附院 妇产科， 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 胎盘，侵入性; 胎盘，前置; 膀胱
脂盘植入的发生与多次宫腔操作有关，部分性胎盘植入多见，但子宫肌全层被胎盘取代并穿透侵及膀胱，在临床极少见，2009年12月收治1例完全性前置胎盘并穿透性植入膀胱，将其治疗报告如下。
1 病例资料
患者30岁，G4剖1，因剖宫产术后3年，孕37+6周入院待产。孕期未行产前检查。孕31+6周时因下腹胀就诊外院，行B超检查提示单胎、中期妊娠横位及中央型前置胎盘。入院复查B超提示宫内单活胎、臀位、中央型前置胎盘、胎盘内多个液性暗区(胎盘植入待排除)。整个孕期无特殊。生育史：人工流产术1次，葡萄胎1次，剖宫产1次。体查：腹部膨隆，宫高32 cm，腹围98 cm，胎方位LOA，胎心142次/min，未扪及宫缩。肛查：先露头，S-3，宫口未开，宫颈未展平、无宫缩。入院诊断：G4P1孕37+6周、中央型前置胎盘、胎盘植入?胎盘后血肿?疤痕子宫。入院后完善相关检查均正常。完善术前准备，备血，行剖宫产终止妊娠。术中见腹直肌与腹壁粘连，分离粘连进入腹腔探查见：子宫下段被膀胱覆盖，膀胱表面见较多曲张血管，剖宫助勉一活女婴，出血约1 000 ml，迅速人工剥离胎盘，胎盘完全覆盖于子宫内口，胎盘约15 cm×10 cm×8 cm植入到子宫前壁、左侧壁及后壁，胎盘穿透子宫壁到达膀胱后壁，因胎盘植入面积大，植入面大量渗血难止，为抢救孕妇生命即行子宫切除，处理子宫时因胎盘植入膀胱后壁，膀胱损伤11 cm，立即行膀胱修补术。术中出血约13 000 ml，输血6 400 ml，冷沉淀10 U,血小板850 ml，总补液量17 200 ml，尿量1 050 ml，术后转ICU治疗2 d，病情稳定转回我科。术后病理报告：穿透性胎盘。继续予抗感染，维持电解质酸碱平衡，营养支持等治疗。术后12 d患者病愈出院。
2 讨论
胎盘植入是由于子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致，胎盘绒毛植入子宫肌层，分为粘连性、植入性及穿透性。胎盘植入与多次宫腔操作有关，也随孕妇年龄的增长，产次的增多，不良孕产史，剖宫产次数的增多而增高[1，2]。随着人工流产、药物流产、剖宫产等子宫手术的增多，前置胎盘和胎盘植入有明显增加的趋势，部分性胎盘植入临床多见，但子宫肌层全部为胎盘取代并穿透实属罕见，发生率仅9.5/10万[3]。近5年来，本院收治的同期分娩住院病人中发生完全性前置胎盘并穿透性胎盘植入侵及膀胱者仅此1例。
本例患者有多孕、多产史及不良妊娠史，产前B超显示胎盘内多个液性暗区，胎盘植入的诊断待排除，和术后临床诊断结果一致。穿透性胎盘主要症状为腹痛，如出现突然腹部剧痛，临产时腹部检查有压痛，反跳痛，腹肌紧张，产后胎盘不下或部分剥离排出，内诊胎盘与子宫壁紧密粘连[4]。本例患者孕期及入院时生命体征正常，无宫缩及阴道流血，胎心音正常，患者病情隐匿，术前未能考虑到胎盘植入穿透膀胱，只在行剖宫产手术时发现。治疗方法根据胎盘植入的类型，患者是否有生育要求及患者的病情而定，包括保守性治疗和切除子宫，保守治疗分为手术保守治疗和药物保守治疗。对于出血多，植入范围广泛或保守性手术无效时，应行全子宫切除术或次全子宫切除术。相比之下，行子宫次全切除术可减少出血，缩短手术时间，同时保留部分子宫下段和宫颈，日后有少量月经，对于患者的身心健康有一定的安慰作用[5，6]。本例患者为完全性前置胎盘合并穿透性胎盘植入膀胱，植入面积大并伤及膀胱，术中出血凶险难止，行全子宫切除得以痊愈。
预防胎盘植入，应避免粗暴的宫腔操作，如刮宫术及人工剥离胎盘术等造成的子宫内膜损伤;流产或宫腔感染待治愈后，避孕1～2年再生育为妥。分娩或引产后胎盘持续未排出，宫腔检查时要轻柔，如发现胎盘与子宫壁粘连紧固、边界不清，在无手术输血条件下，切勿强行收取胎盘，应立即住院治疗。
【参考文献】
[1] 段涛，丰有吉，狄文,等译.威廉姆斯产科学[M].济南：山东科学技术出版社,2006:546-566.
[2] 石舟红.凶险型前置胎盘的临床分析[J].实用临床医药杂志，2009(21)：71-72.
[3] 应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志，2004(20):260-261.
[4] 杨秋红，李娟，宋敏,等.前置胎盘合并胎盘植入18例临床分析[J].中国妇幼保健,2008(20):2802-2803.
[5] 应豪，阮晟鸣，王佳芬.胎盘植入的治疗进展[J].实用妇产科杂志，2007(6):335.
[6] 邹梅芳，陈燕，王海燕.胰岛素样生长因子Ⅱ对妊高征胎盘滋养细胞浸润能力的影响[J].实用临床医药杂志，2008(12)：10-13.
