HELLP综合征31例临床分析
发表时间：2010-06-24 浏览次数：395次
作者：陈冀莹 包钢三医院妇产科，内蒙古包头014010
【关键词】 HELLP综合征
中图分类号 R714.25
1982年，Weinstein[1]首先将妊娠高血压综合征(妊高征)患者伴有溶血、肝酶升高及血小板减少3大特征命名为HELLP综合征。HELLP综合征在重度妊高征患者中发病率较高，对母儿危害严重。国外资料表明，妊娠期高血压疾病中HELLP综合征发生率约占4%~16%[2]。对HELLP综合征患者的及时诊断、正确处理，以及终止妊娠时机及方式的选择得当与否，均直接影响母婴预后。收集包头部分地区1996年至2006年收治的HELLP综合征患者31例，并将适时剖腹产作为其终止妊娠的主要手段，降低了围生期母儿死亡率，现将资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源收集1996年10月至2006年2月包头地区部分区、县医院确诊的HELLP综合征患者31例。包括完全性HELLP 16例，部分性HELLP 15例;年龄21~39岁，中位数年龄28岁。孕周28+1~42+3周，平均35+1周。31例中早产19例，足月妊娠10例(包括双胎妊娠2例)，过期妊娠2例;初产妇23例，经产妇8例;轻度子痫前期4例，重度子痫前期24例，子痫3例;产前发病25例，产后发病6例。
1.2HELLP综合征的诊断标准参考美国Tennessee大学制定的实验室诊断标准并稍作修订[3]，完全性HELLP综合征：外周血涂片见变形红细胞;总胆红素>20.5μmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)>600U/L;天冬氨酸转移酶(AST)>70U/L;血小板(PLT)<100×109/L。本组16例符合上述标准，全部病例外周血涂片见变形红细胞，总胆红素27.8~220.6μmol/L，LDH 650~1 980U/L，AST 73~905U/L，PLT 23×109~94×109/L。部分性HELLP综合征：血小板<100×109/L;溶血或肝酶两项实验标准任一项异常。本组15例符合此诊断标准,15例患者血小板为40×109~95×109/L;14例肝酶升高，AST为76~155U/L;1例溶血指标异常，总胆红素为23μmol/L，外周血涂片见变形红细胞。
1.3治疗31例HELLP综合征患者在确诊后，立即根据病情给予解痉、镇静、扩容、利尿、抗血小板凝集治疗;2例输入新鲜冻干血浆，补充成分血;11例输入白蛋白等综合治疗。从1996年起所有确诊为HELLP综合征的患者均应用地塞米松，每12h 10mg静脉注射，应用1~3d;所有病例在确诊后48h内终止妊娠，其中28例剖腹产，1例产钳助娩，2例院外阴道自然分娩，所有新生儿出生后转儿科ICU治疗。产后4d内严密观察病情变化，注意监测血小板、血清乳酸脱氢酶、PLT和AST变化。
2 结果
31例HELLP综合征中行剖腹产终止妊娠的28例患者中，2例术后并发急性心功能衰竭，1例术后并发急性肾功能衰竭死亡，1例术后并发DIC;余3例患者中， 1例院外阴道分娩并发DIC死亡，1例并发肝包膜下血肿;并发症发生率为194%。31例患者围生期死亡2例，余29例均存活，产妇围生期死亡率为65%。
院内分娩围生儿中不足34孕周者7例，5例死亡(胎死宫内1例，死产1例，新生儿死亡3例);≥34孕周者24例(包括双胎妊娠2例)，4例死亡(胎死宫内2例，新生儿死亡2例)。院外阴道分娩2例围生儿中1例为足月妊娠胎死宫内，1例为孕32周阴道分娩新生儿死亡。33例围生儿中早产儿19例，占576%;围生儿死亡11例，占333%。
3讨论
3.1治疗HELLP综合征治疗的关键在于早诊断，早治疗，及时终止妊娠，降低母儿病死率。积极治疗妊娠期高血压疾病，仍以镇静、解痉、降压及有指征的扩容、必要时利尿为原则，并补充凝血因子的不足。对于HELLP综合征的病人，不论其是否有高血压，都应使用硫酸镁来预防子痫的发生，本组病例一般首先给予4g的负荷量，然后用2g/h的速度静脉滴注。所有的HELLP综合征患者均应常规使用肾上腺皮质激素，可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体，减少血小板在脾脏组织内皮系统的破坏，可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，并可促使胎儿肺成熟。孕期每12h静滴地塞米松10mg，在血小板计数低于100×109/L时应开始应用，直到肝功能恢复，血小板计数大于100×109/L时停用，产后应继续应用，以免出现血小板再次降低，肝功能恶化，少尿等危险。
在血小板>40×109/L时不易出血，<20×109/L或注射部位自发性出血时应输注浓缩血小板、新鲜冷冻血浆。但因血小板快速消耗而作用短暂，且产后出血可由多种原因引起，因此预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。输入新鲜冷冻血浆置换患者血浆，可去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害等。本组病例具体用法：在90~120min内静脉滴注新鲜血浆3L，再视实验室指标恢复情况而定，可用于产后持续性HELLP综合征患者。
3.2并发症及预防在HELLP综合征中，1%~36%的患者会出现并发症，如DIC、胎盘早剥、急性心功能衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、肝包膜下出血和肝破裂等[4]。本组有6例患者出现并发症。由于孕妇病情的轻重不一，围生儿患病率及死亡率在10%~60%之间;受孕妇妊娠期高血压疾病及HELLP综合征的影响，还可能出现胎儿生长受限(FGR)和呼吸窘迫综合征。
3.3HELLP综合征患者终止妊娠的重要性HELLP综合征是妊高征的严重并发症，其母儿并发症明显增多，如处理不当，可危及母儿生命。Weinstein认为，HELLP综合征一旦确诊，应立即终止妊娠。终止妊娠后妊高征病情可以迅速好转，血小板和肝酶的异常指标能逐渐恢复正常。
剖腹产是治疗HELLP综合征一种显效快的治疗方法，尤其对于妊娠未足月宫颈不成熟、母亲或胎儿病情恶化、胎儿出现异常、或阴道分娩过程中产程停滞者;本资料中剖腹产率达90.3%，主要与患者病情重，孕周小，宫颈条件差，部分合并产科情况有关。至于终止妊娠的时机，Andibert[5]等1996年提出HELLP综合征患者应在确诊后48小时内终止妊娠。Everett[6]等1999提出除了极少数病例外，对于孕龄≥34周的所有HELLP综合征应在24小时内阴道分娩或剖腹分娩。我们认为完全性HELLP综合征应在确诊后48小时内终止妊娠。
3.4保守治疗的指征和评价近10年来，国内外部分学者主张，有些HELLP综合征患者应先行保守治疗，可根据母儿参数(如胎肺成熟度，病情是否稳定)决定处理方案，采取保守方法延长孕周对胎儿有利。
关于保守治疗的指征应考虑以下因素[7]：对于孕周≤32周的部分性HELLP综合征或非足月但病情较轻型患者可适当采取保守治疗，在期待治疗期间，严密监测孕妇的凝血功能、肝肾功能、液体出入量及胎儿情况，有临床指征时每12~24小时监测一次，积极治疗妊娠期高血压疾病，大剂量使用皮质激素，可望控制病情，适当延长孕龄，通常在期待治疗4天内终止妊娠[8]。Egerman[9]等报道：多数保守治疗在住院后1~10天分娩，最长达21天，围生儿死亡率无明显差异。
参考文献
[1] Weinstein L.Syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，1982，142:159
[2] Bussen S， Sutterlin M， Steck T. Plasma endothelin and big endothlin level in woman with severe preeclampsia or HELLP-syndrome[J]. Arch Gynecol Obstet，1999，262(3~4):113
[3] 曾菲，陈涤瑕.妊娠高血压综合征并发溶血、肝酶升高及血小板减少综合征14例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(9):526.
[4] 王俊飞，王辉，孙然.重度妊娠高血压综合征并发HELLP综合征、急性肾功能衰竭、DIC病例分析[J].包头医学院学报,2004,20(3):244.
[5] Andibert F, Friedman SA, Frangieh AY, et al. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol,1996,175:460.
[6] Everett F, Magann MD, James N,et al. Twelve steps to optimal management of HELLP Syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol,1999,42(3):532.
[7] Norwitz ER,Hsu CD，Repke JT. Acute complications of preeclampsia[J]. Clin Obstet Gynecol，2002，45:3082.
[8] 王月玲，苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2004， 20(5):262.
[9] Egerman RS,Sibai BM. HELLP syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol，1999，42 (2):381.
