过期妊娠对母婴影响的临床分析
发表时间：2010-06-18 浏览次数：382次
作者：傅彬 作者单位：贵州省龙里县人民医院,贵州 龙里 551200
【关键词】 妊娠 期 分娩 胎儿窘迫
过期妊娠对母婴存在着巨大危害，且有增加趋势，因而越来越受到孕产妇和产科医生的重视。为降低围产儿的病死率，应加强产前监护和及时处理。过期妊娠约占所有分娩数的3%～15%，是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡的重要原因，其围产儿死亡约为足月分娩者的3倍。难产与产道损伤亦增加。近年来，随着围产医学研究的发展，B型超声广泛应用，过期妊娠的确诊率进一步提高。现将我院178例过期妊娠病例分析如下，通过分析，探讨过期妊娠选择怎样的分娩时机和分娩方式，能使母婴的危险性降低至最小。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003.1～2007.6月我院共住院分娩1823例，其中足月妊娠1563例;早产82例;过期妊娠178例，发生率9.76%，国内外报道为3%～15%[1]。经产妇55例，初产妇123例。孕周分布：42～42+6周129例，占72.47%，43～43+6周38例，占21.35%，44～44+6周9例，占5.05%，45～45+6周2例，占1.12%。
1.2 方法 178例过期妊娠均符合下列条件：平常月经规律，末次月经日期准确，妊娠反应、胎动时间与孕前检查均与孕周相符;妊娠达到或超过42周。
1.3 对母亲的影响 见表1。过期妊娠产后出血和手术产发生率均比同期足月妊娠增加。
1.4 对围产儿的影响见表2。表1 过期妊娠对母体的影响 表2 过期妊娠对围产儿的影响 通过上表可以看出过期妊娠巨大儿、胎儿窘迫、羊水过少、新生儿窒息、新生儿死亡率比同期足月妊娠均明显增高。
2 讨论
2.1 过期妊娠发生的原因:(1)可能是与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动[1];(2)头盆不称时，胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠;(3)无脑儿畸形不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，垂体-肾上腺轴发育不良，雌激素形成减少，小而不规则的胎儿不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，致孕周延长;(4)过期妊娠与遗传因素可能有一定关系：胎盘硫酸酯酶缺乏症，是一种罕见的伴性隐性遗传病，胎儿胎盘单位无法将活性较弱 的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使分娩难以启动，发生过期妊娠。
2.2 过期妊娠的病理生理
2.2.1 胎盘 过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降，出现子宫胎盘血液灌注量不足而导致缺血、供氧不足，使胎儿处于缺氧状态，胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外，易引起胎儿窘迫及新生儿窒息死亡。
2.2.2 羊水 妊娠38周以后，羊水量开始减少，妊娠足月时的羊水量约为800mL[2]，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显减少，可减少至300mL以下。羊水过少改变了胎儿的生活环境，且羊水过少时子宫压力直接作用于胎儿，因此又进一步加重了胎儿宫内缺氧的程度，使胎儿宫内严重缺氧，导致死胎的发生。羊水过少使脐带缺乏羊水缓冲而受压，导致胎儿缺氧胎粪排出，同时羊水过少不能稀释胎粪，增加胎粪吸入综合征发生的机会，增加围产儿死亡率。
2.2.3 胎儿 过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：(1)正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，体重增加成为巨大胎儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，手术产率增加，手术产率比足月妊娠高2～5倍，新生儿病率也相应增加。本组中阴道手术产率19.66%，剖宫产率64.04%，均高于同期足月妊娠。(2)成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足，胎儿不易再继续生长发育。表现为新生儿皮肤黄染、羊膜和脐带绿染，皮肤干燥松弛多皱褶，脱皮、变厚，头发长，皮下脂肪少，瘦长，指(趾)甲长而黄染，头骨硬。(3)宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危险性。
2.3 过期妊娠对母婴的影响 过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍，44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。
对胎儿和母亲的危害主要是胎儿窘迫、羊水量减少、分娩困难及损伤。本文资料显示，过期妊娠产后出血和手术产发生率、巨大儿、胎儿窘迫、羊水过少、新生儿窒息、新生儿死亡率比同期足月妊娠均明显增高。
本组胎儿窘迫67例(37.64%)，及新生儿窒息43例(24.15%)，与同期足月妊娠比较明显增高，且有死产、死胎的发生，新生儿死亡远高于同期足月产。
2.4 过期妊娠的处理 过期妊娠对胎儿存在危险,产妇的并发症、难产率均增加。故适时终止妊娠是改善产科结局的重要措施。过期妊娠影响胎儿安危，应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时及时处理。过期妊娠发生时采取合适的分娩时机和分娩方式终止妊娠，很有必要。过期妊娠终止妊娠的方法应根据胎盘功能状态、胎儿宫内情况、宫颈Bishop成熟度及评分、头盆关系进行综合分析，做出适宜的选择。
2.4.1 产前处理 已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：(1)宫颈条件成熟;(2)胎儿≥4000g或IUGR;(3)12h内胎动累计数<10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时;(4)持续低E/C比值;(5)羊水过少(羊水暗区<3cm)或羊水粪染;(6)并发中度或重度妊高征。终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩;宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。
2.4.2 引产失败，考虑巨大儿、头盆不称、臀位、高龄初产或其他高危因素等，均以剖宫产结束分娩。
2.4.3 阴道试产应严密监护，过期妊娠常伴有胎儿窘迫、羊水粪染等。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧，注意羊水性状，及早发现胎儿窘迫，产程中出现进展缓慢、宫中扩张或先露下降停滞，宫缩乏力，胎心异常，羊水粪染均应停止试产，立即行剖宫产分娩[3]。
综上所述，过期妊娠对胎儿存在危险,使胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡的发生率明显增加，产妇的并发症、手术产率、难产率均增加。故适时终止妊娠有重要意义，是改善产科结局的重要措施。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.9496
2 王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1993.189191
3 黄祝玲.助产学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.142143
