饮食控制与胰岛素对妊娠期糖尿病母儿血清瘦素影响

　　作者：徐金娥，吕杨，杨晓菊，张宁，叶元华 作者单位：青岛大学医学院附属医院妇产科，山东 青岛 266003)

　　【摘要】 目的 探讨饮食控制和胰岛素治疗对妊娠期糖尿病(GDM)母儿血清瘦素水平的影响。方法 选择饮食控制的GDM孕妇20例为GDM Ⅰ组，饮食控制+胰岛素治疗的GDM孕妇14例为GDM Ⅱ组，正常孕妇20例为对照组，测定3组母儿血清瘦素、胰岛素及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。结果 GDM孕妇的血清瘦素、胰岛素及HbA1c水平均明显高于对照组;GDM Ⅱ组的血清瘦素、胰岛素水平与GDM Ⅰ组相比，差异有显著性(F=7.22～18.75，q=4.07～8.66,P<0.01)。GDM孕妇的脐血瘦素、胰岛素水平明显高于对照组;GDM Ⅱ组与GDM Ⅰ组相比，差异亦有显著性(F=25.10、20.38，q=4.00～9.97，P<0.01)。3组脐血瘦素与胰岛素水平呈正相关(r=0.41～0.45,P<0.05)。结论 GDM孕妇同时存在高胰岛素血症及高瘦素水平，瘦素水平的升高可能与胰岛素的调节作用有关，瘦素代谢和(或)功能失调可能参与GDM的发病。

　　【关键词】 糖尿病,妊娠;胰岛素;瘦素;血红蛋白A,糖基化

　　妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期发生或首次发现的糖代谢异常性疾病，是危及母婴健康、导致围生儿死亡的重要原因之一。其发病原因尚未完全阐明，多数研究认为与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷及遗传等因素有关。瘦素是一种神经内分泌激素，是肥胖基因的表达产物，具有广泛的生物学效应。GDM孕妇血清瘦素水平升高，脂肪细胞分泌的瘦素通过中枢和外周两个环节参与机体的脂肪、能量代谢，该机制被认为与肥胖、胰岛素抵抗关系密切[1，2]。GDM的治疗方法主要为饮食控制和胰岛素治疗，本研究旨在探讨饮食控制和胰岛素治疗对GDM母儿血清瘦素水平的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　我院产科住院择期行剖宫产的GDM孕妇34例，其中单纯饮食控制组20例(GDMⅠ组)，饮食控制+胰岛素治疗组14例(GDMⅡ组)，胰岛素用量10～60 U/d，平均(25±12)U/d。GDM诊断参照《妇产科学》第6版标准[3]。同期住院择期行剖宫产的正常孕妇20例作为对照组。三组孕妇的年龄、分娩孕周、孕前体质量及新生儿出生体质量均无统计学差异，见表1。所有对象均无高血压、糖尿病及肾病史，孕期未服用过激素类药物，无吸烟饮酒史。

　　1.2 方法

　　1.2.1 标本收集 所有对象均禁食6～8 h后行剖宫产手术，胎儿娩出后立即抽取脐静脉血、孕妇肘静脉血各4 mL，静置1 h后2 000 r/min离心15 min，留取血清于-70 ℃保存待测。

　　表1 各组孕妇一般资料比较(略)

　　1.2.2 血清瘦素、胰岛素及糖化血红蛋白(HbA1c)的测定 采用放射免疫法测定血清瘦素水平，采用电化学发光法测定血清胰岛素水平，采用高压液相色谱仪测定HbA1c水平，试剂盒批内变异系数<5%，批间变异系数<10%。

　　1.2.3 统计学处理 结果以±s表示，组间比较采用方差分析，相关性检验采用直线相关分析。采用PPMS 1.51[4]统计软件进行处理。

　　2 结果

　　2.1 各组孕妇血清瘦素、胰岛素、HbA1c水平比较

　　GDMⅠ组、GDMⅡ组孕妇血清瘦素、胰岛素及HbA1c水平明显高于对照组，差异有显著性;GDMⅠ组与GDMⅡ组比较，血清瘦素、胰岛素水平差异亦有显著性(F=7.22～18.75，q=4.07～8.66,P<0.01)。3组孕妇的血清瘦素水平与胰岛素水平无相关性(r=0.34～0.41,P>0.05)。见表2。

　　2.2 各组脐静脉血血清瘦素、胰岛素水平的比较

　　GDMⅠ组、GDMⅡ组脐静脉血血清瘦素、胰岛素水平明显高于对照组，差异有显著性;GDMⅡ组与GDMⅠ组比较，血清瘦素和胰岛素水平明显升高(F=25.10、20.38，q=4.00～9.97，P<0.01)。3组脐静脉血血清瘦素水平与胰岛素水平呈正相关(r=0.41～0.45,P<0.05)。见表2。

　　表2 各组母儿瘦素、胰岛素及HbA1c水平比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 正常妊娠妇女血清瘦素、胰岛素的变化

　　妊娠期由于雌、孕激素的作用，胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，胎盘分泌的激素对胰岛素有拮抗作用，导致周围组织对胰岛素的敏感性下降，所以妊娠时胰岛素存在相对或绝对不足，若胰腺储备功能不足，则可能会发生GDM。孕期瘦素水平的升高与下列因素有关：①胎盘可能是瘦素的主要来源之一，但有研究结果表明胎盘产生的瘦素仅占14%[1,5];②妊娠期雌激素、皮质醇水平升高，刺激脂肪组织产生瘦素增加;③妊娠早、中期体质量增加和体脂的储存也可刺激瘦素产生;④高胰岛素血症对瘦素的产生有一定作用。

　　3.2 GDM孕妇血清瘦素、胰岛素及HbA1c变化

　　研究结果表明，胎盘能合成分泌瘦素调节胎儿生长发育，瘦素又可直接作用于胰岛β细胞的瘦素受体，抑制胰岛素的分泌，胰岛素和瘦素之间存在双向调节，而胰岛素相对或绝对分泌不足是GDM发病的根本原因。QIU等[6]研究显示，若早孕期孕妇血浆瘦素水平升高，则GDM的发病风险明显升高，血浆瘦素水平每升高10 μg/L，GDM发病风险升高20%，由此认为早孕期血浆瘦素水平可作为GDM的预测指标。LINDSAY等[7]研究表明，糖尿病母儿瘦素、胰岛素水平明显升高，而ATAWI等[8]却发现GDM孕妇血瘦素水平并无明显变化。本研究结果显示，GDM孕妇存在高胰岛素血症和高瘦素水平，胰岛素治疗组尤为明显，这可能与过高的胰岛素水平刺激脂肪组织产生瘦素增加有关。

　　HbA1c是己糖(主要是葡萄糖)与血红蛋白结合所形成的产物，可作为监测糖尿病近2～3个月平均血糖水平的客观指标。本研究中两组GDM孕妇的HbA1c水平均明显高于对照组，但GDMⅠ组与GDMⅡ组相比差异无显著性，可能与饮食控制及胰岛素治疗对孕妇血糖控制较平稳有关。由此可见，HbA1c可作为监测血糖水平的一个良好指标，指导GDM的治疗。

　　3.3 GDM孕妇脐血瘦素、胰岛素的变化

　　在正常妊娠中，母血瘦素水平高于脐静脉血瘦素水平，产后迅速下降，提示胎盘可能是母体瘦素增加的重要来源。MANDERSON等[9]对1型糖尿病孕妇与正常妊娠妇女的血瘦素水平进行研究后显示，正常妊娠孕妇血瘦素水平与脐血瘦素水平相关，而糖尿病组脐血瘦素水平却与血糖控制水平关系密切。OKTEM等[10]则认为，母体与胎儿瘦素的合成与分解分别由不同机制调控，瘦素的胎儿循环独立于母体。为了证实胎儿胎盘的瘦素循环，VITORATOS等[11]研究了17例正常孕妇和17例GDM孕妇，结果显示，GDM孕妇脐血瘦素水平明显高于对照组，新生儿体质量和脐血瘦素水平与脐血胰岛素水平相关，胰岛素、瘦素可能对胎儿的生长发育起拮抗作用。国内亦有研究表明，脐血瘦素水平与新生儿体质量呈正相关关系[12]。本研究中GDM组脐血瘦素、胰岛素水平均比对照组升高，胰岛素治疗组尤为明显，但3组新生儿体质量差异无显著性，可能系饮食控制与胰岛素治疗控制了母体血糖水平，从而影响了新生儿体质量。脐血瘦素水平是否与新生儿体质量有关尚有待于进一步研究。

　　总之，妊娠期糖代谢异常孕妇的高浓度血糖持续通过胎盘，引起胎儿血糖升高。长期的高血糖状态刺激胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加，导致胎儿高胰岛素血症，同时胎儿瘦素产生增加，使脐血瘦素水平相应升高。而高水平的胰岛素又反作用于胎盘，使胎盘分泌瘦素增加，部分胎盘分泌的瘦素进入胎儿循环，使胎儿循环瘦素水平进一步升高，以拮抗胰岛素的作用，减少巨大儿的发生。GDM孕妇同时存在高胰岛素血症及高瘦素水平，胰岛素治疗组母儿具有更高的瘦素水平，这与胰岛素刺激胎盘、脂肪组织合成瘦素增加有关。瘦素与胰岛素的双向调节作用失衡，出现高胰岛素血症及瘦素抵抗，瘦素代谢或功能失调可能参与了GDM的发病。

　　【参考文献】

　　1]AlATAWI F S, ADDAR M H, WARSY A S, et al. Leptin concentration during different trimesters of pregnancy and its relation to other pregnancy hormones[J]. Saudi Med J, 2004,25(11):16171622.

　　[2]刘增娟,刘佩秋,丁钰,等. 妊娠期糖代谢异常孕妇血清瘦素水平及其与胰岛素和血糖关系的研究[J]. 中华妇产科杂志, 2003,38(5):261263.

　　[3]乐杰. 妇产科学[M]. 第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:159162.

　　[4]周晓彬,纪新强,徐莉. 医用统计学软件PPMS 1.5的组成和应用特点[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(1):2932.

　　[5]LINNEMANN K, MALEK A, SAGER R, et al. Leptin production and release in the dually in vitro perfused human placenta[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2000,85(11):42984301.

　　[6]QIU C, WILLIAMS M A, VADACHKORUIA S, et al. Increased maternal plasma leptin in early pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2004,103(3):519525.

　　[7]LINDSAY R S, HAMILTON B A, CALDER A A, et al.The relation of insulin, leptin and IGF1 to birthweight in offspring of women with type 1 diabetes[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2004,61(3):353359.

　　[8]ATAWI F A, WARSY A S, BABAY Z, et al. Leptin concentration during different stages of pregnancy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2004,31(3):211216.

　　[9]MANDERSON J G, PATTERSON C C, HADDEN D R, et al. Leptin concentrations in maternal serum and cord blood in diabetic and nondi abetic pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003,188(5):13261332.

　　[10]OKTEM O, DEDEOGLU N, OYMAK Y, et al. Maternal serum, amniotic fluid and cord leptin levels at term: their correlations with fetal weight[J]. J Perinat Med, 2004,32(3):266271.

　　[11]VITORATOS N, CHRYSTODOULACOS G, SALAMALEKIS E, et al. Fetoplacental leptin levels and their relation to birth weight and insulin in gestational diabetic pregnant women[J]. J Obstet Gynaecol, 2002,22(1):2933.

　　[12]王爱敏,刘增娟. 妊娠期糖尿病病人脐血瘦素水平与母血瘦素水平及新生儿体质量的关系[J]. 齐鲁医学杂志, 2004,19(6):487488.