腹腔镜联合介入治疗继发性输卵管性不孕31例

　　作者：张团英，张凤兰 作者单位：广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001

　　【摘要】目的 分析腹腔镜联合输卵管再通术治疗输卵管粘连、阻塞性不孕的临床疗效。方法 通过B超、子宫输卵管碘油造影术了解输卵管梗阻及粘连情况，腹腔镜下行盆腔及输卵管粘连的游离、松解或输卵管造口，并注射美蓝了解输卵管阻塞情况;对输卵管阻塞患者在X线下经导管行介入性输卵管再通术治疗。结果 31例患者(共有57条输卵管，另5条输卵管因宫外孕已切除)腔镜联合输卵管再通术治疗，输卵管再通率达84.2%(48/57)。术后随访：输卵管碘油造影显示，输卵管通畅有43条，再通率为80.7%(43/57)，术后1 a内自然妊娠率为61.3%(19/31)。结论 腹腔镜联合介入治疗继发性输卵管阻塞性不孕症，可以明显提高妊娠率，为治疗不孕症提供了一个较好的临床手段。

　　【关键词】 腹腔镜 输卵管介入治疗 输卵管性不孕

　　不孕症不仅是一个医学问题，更是一个社会学问题，婚前性行为的增多，导致流产增多，继发性不孕的发病率也随之增加。继发性不孕症的治疗一直是临床工作重点之一。其中输卵管性不完全性阻塞是最常见类型，约占女性不孕原因的20%～40%[12]。我院从2004年开始采用腹腔镜联合介入治疗继发性输卵管完全或不完全性梗阻的不孕症患者31例，取得良好效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2004年3月至2007年2月来我院就诊继发性输卵管梗阻性不孕症31例，11例曾有宫外孕病史，其中5例切除一侧输卵管，20例有过1次以上的人流或自然流产史。患者年龄22～36岁，平均29岁。术前均在我院门诊行输卵管碘油造影证实输卵管完全或不完全阻塞，彩色B超盆腔粘连和(或)伴伞端积水，排除了其他原因所造成的不孕。

　　1.2 手术前准备及方法

　　1.2.1 手术前准备 所有患者均术前行输卵管碘油造影，术前彩色超声检查及宫腔镜检查;手术时间选择月经干净后3～7 d，完善各项术前辅助检查，无手术禁忌证。24 h阴道后穹窿放置米索前列醇200 μg软化宫颈。

　　1.2.2 手术方法 腹腔镜器械采用日本奥林巴斯公司的电视摄像系统及其手术配件，导丝采用FTC900真空同轴导管导丝系统(美国Cook公司)。患者取膀胱截石位，气管内全麻后，常规消毒手术野，首先行腹腔镜探查，了解是否存在盆腔、子宫、输卵管、卵巢粘连。粘连者行粘连松解术，子宫、输卵管、卵巢充分游离;对有输卵管伞端重度粘连积水无法游离者，行输卵管伞端造口成型术。介入治疗方法：外阴及阴道消毒铺巾，在窥器协助下向子宫内插双腔二囊导管并向气囊充入生理盐水固定该导管，然后在数字减影X线机(DSA)下行子宫输卵管造影(HSG)，了解输卵管阻塞情况，再插入5.5F导管到输卵管口，把0.035英寸导丝插入导管内，缓缓进入导丝，如果遇阻力时将导丝轻轻前后移动，导丝外露出伞端为止，应用导丝的扩张分离作用，使输卵管扩通至伞端，反复2～3次，使粘连充分分离，拔除导丝。如0.035英寸导丝无法通过，可用3F微管套入5F导管内用0.018英寸超软导丝送入输卵管阻塞部，作轻柔往返推移，直至导丝外露伞端为止。再行子宫输卵管造影显示输卵管通畅后，于导管内注入生理盐水5 mL、庆大霉素4万U、地塞米松5 mg、а糜蛋白酶2 000 U，同法进行对侧输卵管操作。

　　1.2.3 术后治疗 (1)术后预防性使用抗生素5d;(2)术后禁盆浴、上药、同房4周; (3)术后1～3个月月经干净后3～7 d行输卵管碘油造影检查，观察输卵管复通情况，否则为无效。

　　1.2.4 疗效评价 (1)术中美蓝通液顺畅，术后1～3个月月经干净后3～7 d行输卵管碘油造影检查造影剂沿输卵管顺利进入盆腔及盆腔显影分布良好为通畅成功，其它均为通畅失败(包括通而不畅及通畅但盆腔造影聚集分化不均者)。(2)随访1 a，B超证实为宫腔内妊娠。

　　1.3 结果

　　除因宫外孕切除5条输卵管外，31例患者共有57条输卵管。腹腔镜发现所有输卵管与周围组织都有不同程度粘连，行粘连分解术，其中5条输卵管因粘连严重和扭曲而分解失败，其余输卵管、卵巢充分游离。共9条输卵管伞端积水、粘连，其中6条行腹腔镜下输卵管造口。介入治疗48条输卵管获得再通，再通率为84.2% (48/57)，5条介入再通不成功。术后随访：输卵管碘油造影显示，输卵管通畅有43条，再通率为80.7%(43/52)。术后1a随访期内，受孕19例，妊娠率为61.3%，其中输卵管受孕1例。

　　2 讨论

　　不孕症发病机理复杂，病因多。输卵管阻塞性继发不孕者，大多为各种慢性炎症所致的粘连性梗阻。人流或者妊娠后，由于生殖系统的自我保护作用被降低，易导致细菌感染，进一步上行性感染输卵管或盆腔，引起输卵管管腔炎性粘连、与周围组织粘连、管壁扭曲，最终造成输卵管阻塞。本组资料中，31例均有人流或者妊娠史，盆腔均有不同程度的粘连，亦充分说明了这一点。输卵管梗阻是导致女性不孕的主要原因之一，传统的治疗方法主要是通液、抗生素辅以理疗及中药治疗，但疗效不确定。随着介入治疗技术的发展，输卵管复通术逐渐成为治疗输卵管梗阻的主要方法之一。但由于术中操作具有一定的盲目性，因此输卵管穿孔、失败率高。另外，由于部分输卵管尽管管腔通畅，但由于盆腔内输卵管与周围组织粘连、扭曲，输卵管的功能难以完全恢复，如行开腹手术松结粘连，不可避免出现盆腔二次粘连。随着腔镜学的发展，为介入治疗提供了直视的可能性，减少了并发症，减少了手术创伤，术后盆腔粘连减少。本组资料显示，31例患者均有不同程度的盆腔粘连，其中输卵管伞端积水、粘连共9条。术中由于腹腔镜的放大作用，可以清楚分辨出粘连带，易于分解粘连，对于伞端积水、粘连者也分解得较为彻底，对伞端的损伤小，有利于恢复输卵管特别是伞端的功能。本组资料中5条输卵管因粘连严重，扭曲，分解失败，其余完全松解，恢复正常解剖关系。伞端积水、粘连9条输卵管，腹腔镜下输卵管造口及松解6条。术中美蓝通液显示，48/57条输卵管管腔完全通畅，复通率为84.2%，与国内报道相一致[3]。术后输卵管碘油造影显示，输卵管通畅有43/52条，复通率80.7%。较术中复通率下降，可能与以下原因有关：(1)手术本身引起再粘连;(2)自身炎症未能彻底清除，导致再次粘连。术后随访0.5～1　a，受孕19例，妊娠率为61.3%，充分体现了腹腔镜联合的优越性。输卵管伞端积水、粘连者受孕1/9例，占11.1%，略高于国内榻庆山等[4]报道，其因可能为：(1)与本组伞端积水、粘连例数偏少有关，不排外偶然事件发生，需要今后进一步继续观察;(2)术中腹腔镜对伞端的损伤小，有利于伞端功能的恢复。由此说明，在治疗输卵管性不孕患者除恢复其通畅度外，还要高度重视输卵管的功能恢复。伞端积水表明破坏较为严重者，术后输卵管功能恢复困难，妊娠率低。对该类患者宜行辅助生殖技术。

　　本组资料表明，腹腔镜联合介入治疗继发性输卵管不完全阻塞性不孕症，因其本身属于微创手术，对机体的创伤小于其他手术方式，并且能够直视盆腔情况，对不孕症患者的内生殖器官作全面的了解，并且术中可及时调整插管方向，减少输卵管损伤，提高再通的成功率。

　　但是联合治疗本身也存一定的缺点：(1)治疗价格较高，不宜被广大患者接受 ;(2)对手术人员的操作技术要求高，特别是在伞端的治疗及介入插管时，尽量一次成功，避免反复，以减少手术本身对其损害。总之，腹腔镜手术联合介入治疗输卵管阻塞性不孕，具有微创、直视、输卵管再通率高等特点，是目前治疗输卵管性不孕的较为先进的方法之一。

　　【参考文献】

　　[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：2599.

　　[2] 杨丹,雷贞武.输卵管性不孕的病因[J].实用妇产科杂志，1996，12(6)：282283.

　　[3] 祝文峰，陈品，胡素芬，等.宫腹腔镜联合导丝行输卵管介入治疗疗效分析[J].中国妇幼保健，2007, 22：31363138.

　　[4] 榻庆山，何耀娟，陈丽莎. 228例输卵管不同部位阻塞性不孕介入治疗后结局分析[J]. 中国优生与遗传杂志，2006，14(9)：116118.