晚期产后出血58例原因分析
发表时间：2010-05-20 浏览次数：394次
作者：肖春香 作者单位：323400 浙江省松阳县中医院
【关键词】 出血
晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生子宫大量出血甚至危及生命，是产科严重并发症，也是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。以产后1～2周发生最多见。现将本院10年来发生的58例晚期产后大出血的病例进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院1997年1月至2007年1月分娩总数13345例，发生晚期产后出血58例(其中剖宫产15例)，年龄23～45岁，平均31岁。初产妇50例、经产妇8例。有人工流产史40例、前置胎盘3例、早产8例、胎膜早破14例。
1.2 诊断标准
分娩后24h后在产褥期内发生阴道大出血，一次或多次持续或间断出血量>400ml，出血量收集在院内采用储血器测量法，院外由患者或家属估测。
1.3 诊治方法
所有患者均收住院治疗，在补充调整水电解质前提下急诊行B超检查，40例B超提示宫腔有强回声。并在抗炎治疗下同时急诊清宫手术，刮出物送病检。其中6例失血性休克给予抗休克等治疗。术后继续采用抗炎、宫缩素及中药治疗。
2 结果
本组56例痊愈，2例子宫切口溃疡经抗炎治疗后断续出血，转上级医院作髂内动脉栓塞治疗。远期随访无并发症发生。
2.1 晚期产后出血与分娩方式
10年间阴道分娩9882例，发生晚期产后出血37例，剖宫产3462例，发生晚期产后出血21例，两组比较，晚期产后出血的发生率差异无显著性(χ2=2.13,P>0.05)。
2.2 出血原因和出血量
所有清宫组织均送病检，出血原因和出血量及发生时间见表1。34例胎盘蜕膜残留中阴道分娩为30例占88%，16例子宫复旧不良均为剖宫产者。表1 晚期产后出血原因和发生时间(略)
3 讨论
晚期产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留、剖宫产子宫切口溃疡、胎盘附着部位子宫复旧不良等[2]。本组资料表明胎盘、胎膜残留占晚期产后出血63%(37/58)。宫腔炎症、损伤会造成胎盘胎膜粘连残留。分析该组病例既往有人工流产史者占69%。正常情况下子宫蜕膜于产后1周脱落。若宫腔有损伤会造成蜕膜粘连残留，继发子宫内膜炎症影响子宫收缩，子宫复旧不良引起产后大出血。由于宫腔操作引起的子宫内膜损伤会引起胎盘粘连和植入导致胎盘残留，残留宫腔的胎盘发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时基底层血管暴露引起大量出血。从本资料中分析得出阴道分娩引起的产后出血主要考虑胎盘蜕膜残留，而子宫复旧不良则剖宫产多见。可能剖宫产术后子宫切口感染导致局部组织坏死、缝扎过密致组织缺血或缝扎过松形成血肿，使切口愈合不良。继发感染影响子宫收缩导致大出血。反复出血、坏死则形成子宫溃疡。
晚期产后出血的患者急诊处理除了常规的抗炎、止血及抗休克外，必须做急诊超声检查确定出血原因。阴道分娩者且B超提示宫腔强回声时紧急行清宫术，术后加强抗炎和促进子宫收缩。剖宫产者由于胎盘蜕膜残留可能性小，子宫切口愈合不良者不应盲目清宫，否则将可能造成切口再损伤致出血更多。除非B超图像提示胎盘残留才考虑清宫手术。本组1例剖宫产后15d B超提示胎盘残留，入院后经抗炎、止血治疗1周后再在B超引导下清宫术，术后恢复良好。对于子宫切口愈合不良引起的产后出血，在保守治疗无效时，可考虑做髂内动脉栓塞术。本组有2例子宫切口溃疡反复大出血的患者经转上级医院做动脉栓塞治疗后迅速控制子宫出血，而且比进腹手术创伤小、并发症少。
晚期产后出血的预防要点：减少人工流产术，本组晚期产后出血中有人工流产史占69%，易发生胎盘粘连及胎盘残留;同时，产时需仔细检查胎盘胎膜完整性，尤其有人工流产史者，如发现胎盘残留缺损应及时清宫;严格控制剖宫产率，子宫复旧不良的发生率剖宫产高于阴道分娩组;为防止子宫切口溃疡，剖宫产时尽量避免撕裂切口两侧角。切口忌过密盲目缝合;对有早产、胎膜早破者术后应用抗生素以预防感染。对于胎盘残留所致出血，清宫比较有效，而对剖宫产术后晚期反复出血，考虑子宫复旧不良或子宫切口溃疡，经保守治疗无效时转上级医院做动脉栓塞治疗。
【参考文献】
1 泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.853～837.
2 刘凤芝.晚期产后出血原因分析. 中华临床医学研究杂志， 2006，12(5):579～580.
