宫腔镜下治疗宫内胚胎残留62例临床分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：465次
作者：吕美雅 作者单位：315012 浙江省宁波市妇女儿童医院
【关键词】 宫腔
宫腔内胚胎残留临床多用清宫术处理，但一些患者需再次清宫，特别是稽留流产患者常需清宫2～3次，不但给患者带来痛苦，同时会损伤子宫内膜，增加宫内感染、不孕及宫腔粘连机会。本院在2002年1月至2005年6月期间，对宫腔内胚胎残留62例行宫腔镜下治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院行宫腔镜下治疗62例宫腔内胚胎残留患者，其中稽留流产30例，药物流产12例，人工流产10例，10例为产后，均为阴道分娩，其中4例为孕中期引产后， 6例为足月产后，有胎盘粘连，部分残留，行人工胎盘剥离者8例，并产时刮宫一次，产后42d仍有阴道流血;B超检查提示为宫内残留。年龄22～38岁;病程40～101d;血HCG 20～768 IU/L;有45例伴不规则阴道出血，10例伴下腹痛，轻度贫血23例，中度贫血6例，9例血WBC> 1.0×109/L,N >80%，清宫次数1～3次，有2次清宫史者50例，有3次清宫史者5例，其中有13例曾在B超下行清宫。宫腔镜术前所有患者均行B超检查，其中56例提示为宫内残留。经抗生素治疗无腹痛，血象正常后宫腔镜手术，术前倍美力片1.25mg口服，2次/d,连服3d。
1.2 宫腔镜治疗方法
单次硬膜外麻醉，使用日本OYMPUS电视腹腔镜，5%葡萄糖液膨宫，镜下定位及确定残留物大小，如组织比较小、疏松可镜下用电切环搔刮取出，如组织较大，质地硬，与宫壁有粘连，用卵圆钳钳夹或清宫，必要时电切割，术后置镜观察是否完全清除残留组织，标本送病检，术后抗生素预防感染。催产素促子宫收缩。
2 结果
2.1 术中情况
残留胎盘组织镜下所见为陈旧性暗红色或灰黄色组织，质地硬，与宫腔粘连，附与宫底或一侧宫角或子宫下段近内口处，有的表面附纤维素样组织，有5例为残留的白色胎骨，浅表擦入子宫肌层。合并粉红色膜状粘连9例，子宫不全纵隔4例。所有患者均一次取出残留组织，其中23例直视下取出，7例粘连致密的电切割后取出，其余卵圆钳钳夹或清宫术，有粘连的镜下分离，4例不全纵隔在B超监视下针状电极切开术。手术经过顺利，平均手术时间(15.8±5.7)min，出血(13±3.5)ml，无并发症发生。
2.2 术后恢复情况
术后第1天复查血HCG下降50%以上，血HCG 1个月以内正常，无发热、腹痛，阴道少量出血1周内干净，术后30～40d 月经恢复。
2.3 病检报告
为机化绒毛或胎盘及退化的蜕膜组织，有5例为胎骨。
3 讨论
过去对宫腔内胚胎残留者采用常规清宫治疗，但临床实践中常会遇到一次或多次清宫不全，本组中有一次以上刮宫者占88.71%，合并Asherman综合征9例，提示常规清宫的可靠性不是很高，特别是稽留流产或不全流产病程长或组织机化粘连或位于宫角或子宫位置过于屈曲以及子宫畸形等情况下，常规清宫失败率显著增高。多次清宫会大面积损伤子宫内膜，造成宫腔粘连、感染、不孕，有资料表明即使有经验的医生刮宫，也有10%～35%的病变遗漏[1], 而宫腔镜可以直视下了解宫腔形态，内膜有无病变，宫腔有无异常肿块及残留组织，并可镜下治疗，有资料表明宫腔镜诊断宫内病变的敏感性93%[2]。宫腔镜下可观察残留组织的性质、大小、形态及位置，可直视下取出或定位后取出，对于粘连致密质硬的组织，可电切割后取出，不必要损伤无妊娠物附着部位。避免了内膜的损伤，减少宫腔粘连的可能，这对于要求生育者极为有利。另外，在宫腔镜下清宫可以明确地看到手术结束时宫腔是否有妊娠物残留，以便指导进一步处理，而常规清宫则无法象宫腔镜那样直视宫腔，准确地回答宫腔是否仍有残留物的问题。本组手术一次成功，出血少，无损伤、感染,保证了手术质量，避免了盲目手术可能造成的损伤、反复操作与出血，减少患者痛苦，说明宫腔镜在治疗宫腔内胚胎残留极重要的作用[3]。Goldenberg M[4]等认为宫腔镜下清宫术简单，耗时短，优于常规下非选择性和非直视下的刮宫术，宫腔镜还可以发现不全流产同时合并的宫腔异常，如宫腔粘连，不全纵隔等，使这些患者可以早期诊断和治疗，当前宫腔镜已迅速在国内普及结合宫腔镜微创安全的优势，对不全流产的治疗可首选宫腔镜治疗。
【参考文献】
1 许为，张宏伟.宫腔镜对药物流产后胚胎残留的诊断体会.中国实用诊断学，2000，4(5):228～229.
2 Valenzano M,Contantini S,Cucuccio S,et al.Use of hystcrosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding .Eur J Gynaecol Oncol,1999,20(2):217～220.
3 夏恩兰，段华，黄晓武，等.宫腔镜宫内异物取出术及术中监护方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11)：673～675.
4 Goldenberg M, Schiff E,Achiron R,et al. Managing residual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing curettage J. Jprod Mcd,1997,42(1):26～28.
