剖宫产后腹壁切口内异症9例临床分析
发表时间：2010-05-11 浏览次数：397次
作者：石小翠 作者单位：312500 浙江省新昌县人民医院
【关键词】 剖宫产
随着剖宫产率逐年增加，由此引起的术后并发症也日趋增加，尤其是一些少见的远期并发症报道屡见不鲜，多发生于术后1～5年，影响生活质量。本院收住剖宫产后腹壁切口内异症9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院从1992年8月～2006年11月间共收住腹壁切口内异症9例，年龄为28～42岁，平均31岁;均为初产妇，腹壁纵切口3例，横切口6例，其中新式横切口4例;急诊剖宫产1例，择期8例，本院3例，院外6例，切口均为Ⅰ期愈合，发病时间最长的为术后7年，最短者为术后1个月，平均16个月;产后月经复潮1个月～10个月，平均6个月。
1.2 临床特点 均有不同程度与月经相关，周期性腹壁切口疼痛及逐渐增大的腹壁切口下结节或肿块，经期增大，经后缩小，肿块触之质韧并有不同程度的疼痛，且固定不活动，与周围组织边界不清，肿块均为单个，B超示腹壁切口下低回声肿块或多个大小不等低回声，盆腔内无异常发现，血CA125为17.38～33.64μg/ml，平均为23.53μg/ml。
1.3 治疗方法与疗效 9例均为手术治疗，其中1例术后加用米非司酮片口服3个月预防复发，术中发现8例病灶均位于腹直肌腱鞘处，1例位于腱鞘与腹壁之间并累及腹膜，病灶大小不一，小者约2.3×1.6×1.2cm，大者约5×4×3cm，切除范围为病灶及周围0.5～1cm正常组织，其中1例因累及腹膜，进腹探查，盆腔内未发现内异灶，切除结节剖视内均见散在紫蓝色小病灶，术后病检报告均为(腹壁)子宫内膜异位症。9例患者治疗均随访至今，除1例术后1个月，另1例术后7个月时间较短外，余7例均未复发。
2 讨论
2.1 发病机理 子宫内膜异位症(endometriosis, EM)是育龄妇女的常见病、多发病，近年来其发病率逐年升高[1]。发生部位大多数在盆腔，目前特殊部位如腹壁切口、膀胱、直肠、会阴切口、肾脏、输尿管、坐骨直肠窝、肛周、外阴、肺部等报道也逐渐增多，其发病机制复杂，有种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等。最近在大量证据的基础上初步确定了内异症发病原因的“在位内膜决定论”以及粘附、侵袭和血管形成的“3A发病模式”。[2]另外通过动物实验，现已证实子宫内膜可以经血液和淋巴转移，种植于一些远离盆腔的部位，如鼻腔、胰、肾、淋巴结等[3]，而且，会阴部及腹壁切口EM验证了医源性播散(种植)理论的成立[4]。此外，有研究显示，子宫内膜一旦在异位种植成功，多数的局部子宫内膜受卵巢激素影响，发生与子宫内膜一样的周期性增殖，分泌、出血而形成周期性变化的肿块和疼痛[5]。腹壁切口EM发生率低，仅为0.03～0.47%[6]，多由于医务人员在进行手术时无意中将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口，继续生长而成，由于异位的子宫内膜有周期性出血及其周围组织纤维化、反复多次出血和致密粘连，形成瘢痕，集聚成大小不等的结节和包块。患者于数月或数年后在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为瘢疤深部有硬结，每于经期时即有痛感。目前多数医院手术室实行一次性手术布单，腹贴保护切口皮肤，切开腹壁后不再保护切口，切开子宫下段同时破膜，吸羊水同时只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，选择较高的子宫下段切口，切口全层缝合，均增加了子宫内膜损伤和造成直接种植的机会，缝合子宫的针，可吸收线、器械、术者手套、重复使用等有关。
2.2 诊治心得 诊断一般较易。治疗：药物治疗效果差，本文9例有4例曾经抗炎、抗内异等多种药物治疗无效，最后行手术治疗。故宜行手术治疗，只要术中病灶清除彻底，术后不需要辅助药物治疗[7]，其复发率低，为防止遗留微小病灶日后复发，可在术后口服药物治疗3个月，有效率达100%。
2.3 子宫内膜异位症的预防 根据本文9例中有3例手术指征为社会因素，6例发生于县级以下医院，4例发生于新式横切口，且近几年发病率增加，故为降低其发生率，预防其发生，必须做到以下几点：⑴首先掌握剖宫产指征，合理运用，减少不必要的剖宫产术，是减少术后腹壁切口内异症的基本条件。⑵手术医生要从思想上重视剖宫产术，不要片面追求速度及切口外表，更重要的是想到如何提高手术的质量和良好的预后，减少术后并发症发生。⑶术中严格操作常规：①切开子宫前宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎片植入腹壁组织。②避免切开子宫下段同时破膜，破膜先破一小口，尽可能吸尽羊水后再娩出胎儿。③进入宫腔的敷料、手套宜一次性使用，污染的器械及时清洗。④缝合子宫切口时，缝针勿穿透子宫内膜。⑤关腹前吸净腹腔内残余液体，必要时用生理盐水清洗腹腔。⑥缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁切口，再分层缝合。
【参考文献】
1 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000,11(2):99～100.
2 朱兰，谭先杰.第二次全国子宫内膜异位症专题学术会纪要.中华妇产科杂志，2006,41(10):652.
3 梁元姣，顾美皎.特殊部位子宫内膜异位症的诊断及治疗.中国实用妇科与产科杂志，1997,13(6):324～325.
4 李亚里.子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3):133～135.
5 Fkhan KN, MasuzakiH, Fujishita A, et al. Differential macrophage in filtration in early and adranced endometriosis and adjacent peritoneum. Fertil Steril,2004,81:652～661.
6 李亚里.特殊部子宫内膜异位症的发生及处理.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3):145.
7 朱仲建.剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症15例临床分析.浙江临床医学，2005,7(4):371.
