特殊部位异位妊娠44例临床分析

　　作者：胡晓燕，孙贵红 作者单位：1.贵阳医学院附院 妇产科， 贵州 贵阳 550004; 2.贵州铝厂医院 妇产科, 贵州 贵阳 550014

　　【关键词】 妊娠，异位; 卵巢; 子宫颈; 腹腔

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率为1/100，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%[1]。其它部位如卵巢、子宫角、宫颈、腹腔等也可发生异位妊娠，因其无特征性的临床表现，易造成诊断困难，误诊率高，治疗方式欠妥当，以致于影响治疗效果。回顾分析我院2000年8月～2006年12月收治的44例特殊部位异位妊娠患者的诊治情况，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 资料来源

　　2000年8月～2006年12月收治异位妊娠患者1 186例，特殊部位异位妊娠44例，其中卵巢妊娠8例，宫角妊娠27例，宫颈妊娠4例，子宫残角妊娠2例，腹腔妊娠3例，特殊部位异位妊娠占异位妊娠总数的3.58%。所有病例均经手术和病理检查证实。患者19～42岁，平均为29.84岁。初孕妇3例，孕2～7次有41例，有人工流产史者39例，重复异位妊娠史者1例，放置宫内节育环(IUD)者7例，有剖宫产史者7例。

　　1.2 临床特征

　　44例患者中40例有明显停经史，停经时间以残角子宫妊娠最长，平均为4+月，卵巢妊娠最短，平均为38.3 d。其症状仅表现为腹痛有23例，表现为阴道不规则流血有7例，既有腹痛又有阴道流血14例。发生晕厥休克有21例，占47.7%。体查中移动性浊音阳性29例，宫颈举摆痛阳性31例。其临床特征见表1。表1 44例特殊部位异位妊娠患者的临床特征(略)

　　1.3 辅助检查

　　44例患者中31例做了尿绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定，均为阳性。6例做了血HCG的测定，结果为133～300 Iu/L。23例做了后穹隆穿刺，12例做了腹腔穿刺，均抽出不凝血。8例做了B超检查， 其中在一侧附件发现包块2例，发现一侧宫角形成包块3例，提示宫颈处见低回声包块3例。

　　1.4 术中所见及治疗

　　8例卵巢妊娠均行手术治疗。术中均可见患侧卵巢有0.5～1.5 cm的破口，活动性出血。5例于破口处见到完整的绒毛，3例未见明显绒毛。腹腔内出血500～2 000 ml。均行患侧卵巢部分切除加修补术;27例宫角妊娠，2例保守治疗成功， 2例先予氨甲喋呤(MTX)加杀胚中药保守治疗，血HCG下降不明显，最后在腹腔镜下行宫角楔形切除术，余均开腹行宫角楔形切除术。术中见腹腔内出血约800～2 000 ml，患侧宫角隆起呈包块状，表面呈紫蓝色，且位于圆韧带内侧，上有0.5～3 cm的破口，活动性出血，其中18例见到明显的妊娠组织;2例子宫残角妊娠均行手术治疗，术中见到腹腔内出血量2 500～2 700 ml，子宫肌层均发生完全破裂，活动性出血，残角子宫内可见羊膜囊及胎盘组织，羊膜囊内有成形胎儿，行残角子宫加同侧输卵管切除术;3例腹腔妊娠，2例在乙状结肠系膜缘见绒毛组织,活动性出血，1例在左骶韧带处有活动性出血，周围凝血块中找到绒毛组织。3例均清除病灶后，行修补术;4例宫颈妊娠中3例保守治疗成功，其中2例行MTX治疗后搔刮宫颈管，血HCG降至正常，1例在入院时诊断为难免流产行清宫术，术中出血量较多，多种方法止血无效，行双侧髂内动脉加子宫动脉栓塞止血成功，后予MTX杀胚治疗后，血HCG降至正常，1例出血量较多，达1 500 ml，多种方法止血无效，无生育要求，行子宫切除术。

　　2 结果

　　8例卵巢妊娠术前全部诊断为异位妊娠;27例宫角妊娠中仅有4例早期B超检查诊断为宫角妊娠，余均在破裂后诊断为异位妊娠;4例宫颈妊娠中2例诊断为难免流产、不全流产，有2例早期B超检查诊断为宫颈妊娠;2例残角子宫妊娠中1例诊断为异位妊娠，1例诊断为中期妊娠;3例腹腔妊娠均诊断为异位妊娠。44例特殊部位异位妊娠中，有35例诊断为异位妊娠，仅有6例术前能做出定位诊断。临床定位诊断率仅为13.6%，定位误诊率为86.4%，疾病误诊率为6.8%。44例患者经治疗后均痊愈出院。

　　3 讨论

　　目前，对特殊部位异位妊娠的确切发生率国内报道尚不统一，有文献报道占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[2]。我院收治的44例特殊部位异位妊娠占同期异位妊娠的3.58%，稍低于报道的数据。特殊部位异位妊娠既有输卵管妊娠的共性又有其特殊性，而且症状多不典型，易造成诊断困难，误诊率高。近年来异位妊娠特别是特殊部位异位妊娠发生率有逐年上升的趋势。其发病可能与妇科炎症、内异症、盆腔手术史如剖宫产史、人工流产史、使用宫内节育器、生殖器官畸形有关。因此，探讨其临床特点、误诊原因及诊治方法有较重要的意义。

　　3.1 卵巢妊娠是受精卵在卵巢上着床和发育，因卵巢组织血管丰富，含血量多，故易早期破裂，且卵巢缺乏肌性组织，仅有一层纤维组织，一旦出血不易止住，故破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。临床上多数患者停经史短，甚至无明显停经史，表现为突发腹痛及阴道流血，早期破裂时β-HCG增加不明显。虽然B超对卵巢妊娠通常有重要的诊断价值，但有时只能诊断为盆腔包块而难以确定其性质，因此对卵巢妊娠检出率低。术前往往诊断为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂。卵巢妊娠保守治疗可能性不大。随着对卵巢认识提高，超声诊断对于无破裂或破口小者，可考虑行腹腔镜手术。手术可根据病灶范围做卵巢部分切除、卵巢楔形切除或患侧卵巢切除等。

　　3.2 宫角妊娠系受精卵植入子宫角部向宫腔生长，而尚未达到间质部。由于植入部位和宫腔接近，常误诊为宫腔妊娠。宫角妊娠者因其种植部位的异常，易发生流产，多在孕10周内出现不规则流血，流产时出血经宫腔排出，常误诊为先兆流产。若宫角妊娠发生破裂，易误诊为输卵管间质部妊娠破裂。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别要点是：宫角妊娠中胚胎向宫腔内生长，同侧圆韧带位于块物的外侧;输卵管间质部妊娠胚胎向宫腔外生长，同侧圆韧带位于块物的内侧。27例宫角妊娠中9例曾在外院诊断为宫腔内妊娠，其中4例行人工流产，2例行药物流产，3例诊断为不全流产。在我院就诊时，仅有4例早期B超检查诊断为宫角妊娠，1例在B超引导下行吸胚术，另1例在宫腔镜下行宫角妊娠组织钳取术，保守治疗成功。2例先予MTX加杀胚中药保守治疗，血HCG下降不明显，最后在腹腔镜下行宫角楔形切除术。进行妇科检查时应仔细，发现子宫不对称增大，有压痛，加之行刮宫时未见胚胎和绒毛，应考虑为宫角妊娠可能，结合B超以提高对本病的诊断率，争取在破裂前作出诊断，获得保守治疗的机会。其保守治疗方式主要有B超定位下行吸胚术治疗、宫腔镜下吸胚，有条件可在腹腔镜监视下经阴道刮宫，腹腔镜下宫角局部注射MTX，其手术损伤小，保留生育功能。若宫角破口较大，则可行宫角楔形切除术。

　　3.3 宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育，其发生多与反复流产、多次分娩等造成黏膜炎症有关[3]。宫颈妊娠患者一般有停经史及早孕反应，主要症状是阴道流血或血性分泌物，出血量多少不等、时间长短不等，阴道流血一般不伴腹痛。本病早期临床表现无特异性，易误诊为难免流产或不全流产，仅凭临床经验误诊率高。本组有2例在门诊诊断为难免流产，其中1例行清宫术，术后阴道流血不止，后行B超检查确诊为宫颈妊娠。对于早孕合并流血者应将B超作为常规检查，对于宫颈妊娠的早期诊断有重要价值，可避免误诊并为保守治疗提供机会。保守治疗成功的关键在于早期诊断、早期治疗。赵宁等[4]报道，米非司酮辅助MTX比单纯运用MTX治疗宫颈妊娠成功率高且毒副作用小。米非司酮配伍MTX一方面可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果，另一方面米非司酮具有使宫颈胶原纤维发生降解作用，使刮宫手术出血减少。如患者阴道流血量少，可先予MTX加米非司酮全身或MTX宫颈局部注射治疗后，使胚胎及周围绒毛组织坏死，再行吸刮宫颈管术，可使出血量明显减少。若流血不止，可先行介入治疗，如双侧髂内动脉加子宫动脉栓塞止血，再行MTX杀胚治疗。有条件者还可在宫腔镜下吸取胚胎组织，创面电凝止血。

　　3.4 子宫残角妊娠为先天发育畸形，系胚胎期苗勒管会合过程出现异常而导致一侧发育不全所致。残角子宫者一般可能合并有同侧泌尿系统的畸形，如肾缺如[5]。其临床症状主要是停经、突发剧烈腹痛，极少有阴道流血。由于残角子宫肌壁多发育不良，如不及时诊断多在妊娠3～5个月发生肌层完全或不完全破裂。子宫肌层血运丰富，一旦破裂将导致严重的腹腔内出血，危及生命。本组2例患者既往均有孕产史，妊娠早期不易诊断，有1例入院时诊断为中期妊娠，用多普勒仪能听到有节律的胎心音。因腹穿抽吸到不凝血，行剖腹探查术。残角子宫无宫颈，不与阴道相连，因此，不能行人工流产或药物流产，一旦确诊为残角子宫妊娠应及早手术，切除残角子宫的同时宜切除同侧的输卵管，以防日后发生同侧输卵管妊娠[6]。

　　3.5 腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，可分为原发性和继发两类。临床上绝大多数为继发性，多源于输卵管妊娠的流产或破裂后，胚胎落入腹腔，附着于盆腔腹膜及临近脏器的表面继续生长。腹腔妊娠临床症状多样，患者有停经及早孕反应，病史中多有输卵管流产或破裂症状，或孕早期出现不明原因的短期贫血症状，伴有腹痛及阴道流血。腹腔妊娠者术前诊断困难，误诊率高。3例腹腔妊娠患者术前均诊断为异位妊娠，其腹腔内出血400～1 600 ml， 2例在乙状结肠系膜缘见绒毛组织,活动性出血，1例在左骶韧带处有活动性出血，周围凝血块中找到绒毛组织。故对妇科腹腔内出血患者，要详细询问病史，重视妊娠早期一过性腹痛的情况。若术中内生殖器均未找到出血病灶，应仔细探查盆腔其他脏器，明确诊断后及时处理。 特殊部位异位妊娠具有异位妊娠的共性：停经史、腹痛、不规则的阴道流血及盆腔包块，未发生破损前常无明显的临床症状致早期诊断困难，易误诊，而发生破损时则表现为危及生命的急腹症，这往往不允许有更多时间做更多的辅助检查，术前诊断常不明确，多在术中根据病灶部位得出诊断，有时甚至需要行病理检查之后才能明确诊断。因此，临床医生应提高对特殊部位异位妊娠的认识，掌握其特点，将病史、体征及辅助检查综合分析得出诊断，降低误诊率。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004，5.

　　[2]石一复.异位妊娠的病因研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000(4)：197.

　　[3]王舍必.宫颈妊娠的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志，1999(5)：315-317.

　　[4]赵宁，祝邵惠.宫颈妊娠18例临床分析[J].实用妇产科杂志,2007 (23)：372-373.

　　[5]洪丽华，金杭美.女性生殖系统畸形与泌尿系统的关系[J].中华妇产科杂志，2004(39)：515-518.

　　[6]沈日华.特殊部位异位妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志,2000(4)：208.