3种子宫全切术的对比分析
发表时间：2010-05-11 浏览次数：430次
作者：汪俊涛，陆安伟 作者单位：贵阳市妇幼保健院 妇产科， 贵州 贵阳 550003
【关键词】 子宫切除术，阴道式; 腹腔镜; 腹式子宫全切术
子宫切除术是妇科最基本最常见的手术之一。开腹子宫全切术( TAH) 是传统的、最基本的术式。但随着近年来微创观念在妇科领域的深入，经阴道子宫全切术( TVH) 和腹腔镜下子宫全切术( TLH)越来越受到妇科临床医师的关注。本研究对我院近年来所施行的3种方式的子宫全切术病例进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2007年12月在我院行TAH患者58例，行TVH50例，行TLH25例。术前均行宫颈刮片细胞学检查(必要时宫颈活检)及分段诊刮排除宫颈和子宫内膜恶性病变，子宫均小于孕12周。TAH 组有6例剖宫产史，3例阑尾炎手术史，宫外孕2例; TVH组有1例剖宫产史，1例阑尾炎手术史，结扎术2例; TLH组有2例剖宫产史，1例宫外孕手术史，结扎术1例。一般资料三组比较差异无著性(P>0.05)，见表1。表1 3种手术方式行子宫切除患者的一般资料(略)
1.2 手术方法
1.2.1 TAH 行持续硬膜外麻醉。按传统腹式全子宫切除术的手术方法[1]。
1.2.2 TVH 行持续硬膜外麻醉。开始步骤按常规阴式子宫全切术的手术方法[1]。在打开腹膜后，传统的手术方法是将宫体翻倒阴道外依次切断输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带。我们使用子宫卵巢固有韧带钩形钳，将固有韧带及圆韧带一并钩出，向下牵拉,一并钳夹、切断和缝扎。取出宫体时，若子宫较大，取出困难，可采用子宫对半切开、肿瘤剔除、子宫粉碎等方法缩小子宫体积后取出。阴道塞碘仿纱卷48 h后取出，并留置导尿管48 h。
1.2.3 TLH 行全身麻醉术。膀胱结石位,置举宫器,常规下腹部三孔穿刺，CO2人工气腹。电凝电切子宫圆韧带，保留附件者电凝电切输卵管及卵巢固有韧带;不保留附件者，电凝电切分离出骨盆漏斗韧带及血管,分离宫旁疏松组织及子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下1～2 cm ，暴露子宫血管、骶韧带及主韧带，双极电凝或超声刀电凝凝闭后离断子宫血管及骶、主韧带，环行切开阴道，从阴道取出宫体。如子宫较大，取出困难，可用子宫切割器旋切部分宫体或用阴式子宫切除术处理大子宫时的方法从阴道取出。术后24 h拔除尿管，下床活动和饮食。
1.3 观察指标手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后病率(主要观察术后发热率、伤口感染率及阴道残端出血率)及术后住院时间。术中出血量的估计：TAH和TVH术中出血量采用浸血纱布垫(已知原重量)，所得重量按血液比重1.05换算成毫升数; TLH术前使用干净负压吸引瓶，术后所有吸引液总量减冲洗所用盐水量得出。
1.4 统计学方法采用χ2检验
2 结果
3种术式的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后病率及术后住院天数的比较见表2。表2 3种手术方式子宫切除指标的比较(略)
TVH组的手术时间明显短于TAH组及TLH组，TLH手术时间最长;TAH组的术中出血量最多， TAH组术后排气时间较其他两组长，但此两项内容三组间比较无统计学意义;术后住院时间TAH组显著长于TVH组和TLH组;术后并发症虽TLH组25例均未发生，但三组间比较差异无显著性。
3 讨论
子宫切除在临床工作中有着多种手术方式，它们之间各有特点。已有180多年历史的TVH，是目前认为最微创、最符合循证医学原则的术式[2]。TVH利用阴道腔穴进行手术，术后腹部不留瘢痕，若合并盆底疾病可以同时手术治疗，较少发生肠粘连、肠梗阻等并发症。本研究中，TVH组手术时间最短、术中出血少、且对腹腔的干扰轻，故术后恢复快、住院天数少。据报道其手术费用在3种手术方式中是最低的[3]。但TVH 有手术视野小、部位深、暴露不良、操作困难等缺点，很多学者认为手术指征受到限制[4]。但随着手术技能的不断提高，阴式手术器械不断的改良，以往认为的一些手术难点得到了较好的解决。如在施行TVH时，使用了谢庆煌教授发明的子宫卵巢固有韧带钩形钳处理输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带，很大程度上降低了手术的难度，节约了手术时间。
TLH具有腹部切口小、腹腔干扰小、术后恢复快等微创手术的优点，且在术中出血量、肛门排气时间和术后住院时间上TLH与TVH基本一致，说明单就术后恢复而言，它们之间并无明显的差异。目前TLH深得妇产科医师和患者青睐，临床使用越来越广泛。但它对手术器械有一定的要求，并对手术医生亦有较高的要求，缺乏手术经验或未经充分培训的医生决不能行TLH[5]。本研究中TLH组是最为耗时的，这与术者的手术熟练程度有一定关系，随着手术经验的积累，手术方法、器械的不断改进和提高，将会大大缩短手术时间。
在3种不同方式的子宫全切术中，TAH组术中出血最多，腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后恢复相对较慢，住院时间较长，这些是TAH比较普遍的缺点。但TAH经过150年的实践和应用，已被广大妇科医生熟练掌握，操作步骤比较规范统一，由于手术野比较充分，技术难度相对较低，是妇科最常用、最基本的手术方式[2]。凡需行子宫全切除术的病例均可施行该术式，对于巨大子宫、严重盆腔粘连、手术难度大的病例较其他手术方式更为适宜，同时也是TVH、TLH 失败后的补救措施。
总之,子宫全切术的3种术式各有优劣，在选择时应趋于个体化，结合患者情况、医院医疗条件等综合考虑,选择最佳的方式[6]。决定子宫切除术式的原则是：在有条件的情况下，应优先考虑创伤小、有利于患者恢复的手术，同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定[7]。应当指出，腹腔镜技术不应也不可能取代阴式全子宫切除[6]。4
【参考文献】
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