282例剖宫产后出血原因及危险因素分析
发表时间：2010-05-07 浏览次数：417次
作者：刘晓敏，耿影红 作者单位：贵阳市第一人民医院 妇产科, 贵州 贵阳 550002
【关键词】 产后出血; 剖宫产术;危险因素
产后出血是产科严重并发症,在我国孕产妇死亡原因中占首位。近年来，随着剖宫产率的上升，产后出血发生率有逐渐升高的趋势，其并发症不容忽视。对2003年1月～2008年6月282例剖宫产后出血原因进行分析，以正确掌握剖宫产手术指征及时机，减少产后出血发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
分娩产妇3 335例，产后出血 321例，占 9.62%。剖宫产1 952例，剖宫产产后出血282例，占14.45%。产妇21～40岁，平均29.25岁，孕龄37～42周，平均39+5周，首次剖宫产225例，再次剖宫产57例。
1.2 产后出血诊断标准
胎儿娩出后2 h内出血量≥400 ml，或胎儿娩出后24 h内出血量≥500 ml[1]。
1.3 计算出血量
剖宫产手术中，剖开子宫壁破膜后用负压吸引器吸尽羊水，记录羊水量，减去负压瓶内羊水量后得到出血量;再加上手术台上纱布和敷料浸血量;术后将弯盘置于产妇臀下，清理产道内积血，与负压瓶内的出血量共同计算为剖宫产术中出血量，术后以无纺布产垫置于产妇臀下收集阴道流血，根据出血情况随时更换记录[2]。
1.4 统计学处理
组间差异采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
1 952例剖宫产发生产后出血282例，发生率14.45%。各种手术指征致产后出血构成比及平均出血量见表1。产后出血危险因素比较见表2。剖宫产后出血原因见表3。表1 剖宫产手术指征与产后出血构成比及平均出血量(略)注：与其它手术指征比较，(1)P<0.05，(2)P<0.01。表2 剖宫产后出血危险因素比较(略)注：组间比较(1)P<0.01，(2)P<0.05。表3 剖宫产后出血的各种原因比较(略)注：与其它原因比较，(1)P<0.01。
3 讨论
产后出血是剖宫产最常见的并发症，也是分娩期最严重的并发症，剖宫产术本身即是产后出血的危险因素，子宫收缩乏力是剖宫产后出血的首位原因，胎盘因素引起产后出血量最多，头盆不称引起产后出血最常见。
第三产程的时间对产后出血量有显著影响，其时间缩短与子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起产后出血的关键。可采用：(1)按摩子宫，按压时间以子宫恢复正常收缩并保持收缩状态为止;(2)缩宫素可选择性兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及加强收缩力;(3)垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，也有兴奋平滑肌使其收缩，对胎盘剥离面反复出血病例，将垂体后叶素1 ml加入生理盐水19 ml，在出血部黏膜下多点注射，每点1 ml，出血可停止，如未停止可继续注射[3]; (4)纱布条填塞宫腔自宫底由内向外填塞，应塞紧，24 h后在应用缩宫素静滴下缓慢抽出纱布条[4];(5)以上方法不能止血，则结扎子宫动脉上行支;(6)结扎子宫血管、填塞宫腔无效时应行子宫次全切除术。
胎盘因素引起剖宫产后出血的出血量最多，经统计学处理表明，有多次孕产史的孕产妇是剖宫产后出血的危险因素。多次孕产史使子宫肌退行性变，结缔组织增多影响宫缩，胎盘娩出时间延长，血窦不能及时关闭，第三产程出血量增加;且底蜕膜发育不良致使受精卵着床时绒毛附着异常，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入发生几率增加，从而引起产后出血。对前置胎盘孕妇应术前在B超下了解胎盘种植部位，选择子宫切口时，应尽量避开胎盘附着部位[5]。
孕妇入院后应详细询问病史和认真检查，对有危险因素的孕妇在临产前要有充分的估计，在分娩过程中要密切观察产程进展，及时处理危险因素，正确掌握剖宫产指征及手术时机。术后严密观察产妇一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道流血情况，准确测量出血量，对失血较多者应及早补充血容量[6]。本组手术指征中，头盆不称为第一位手术指征，由于急诊手术的产妇多已试产，出血与胎先露低切口易撕裂等因素有关，提示医师需严密观察产程，正确估计不同阶段胎儿的头盆关系，及早识别难产，经充分试产未能纠正头盆不称者应果断手术。胎儿宫内窘迫为第二位手术指征，提示医师需仔细观察胎心、羊水情况。社会因素为第三位手术指征，应加强孕妇对妊娠及分娩相关知识宣教，使孕妇充分认识剖宫产利弊，知情选择分娩方式，树立产妇分娩自信心。
手术操作因素致剖宫产后出血居第三位，包括子宫切口撕裂伤或子宫动脉损伤，提示应选择合适的子宫下段切口位置，多取子宫下段横切口，相当于胎儿耳阔水平为佳。有学者主张将子宫切口升高至膀胱腹膜反折上6～8 cm，可有效避免切口撕裂及出血[7]。
产后出血是产科的主要问题，产后出血导致失血性休克是引起产妇死亡的主要原因，亦增加产褥感染发病率。剖宫产术是产科手术中最凶猛的手术，手术时机及术式选择恰当与否、术者操作水平及规范化都是影响手术出血量的因素。剖宫产手术本身就是产后出血原因，严格控制剖宫产手术指征，加强流动孕妇保健意识增加产检次数，提高早孕建册率、高危妊娠登记随访率，及早纠正病理产科对降低剖宫产产后出血有着重要的意义。
【参考文献】
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