天花粉蛋白配合清宫术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠

　　作者：蔡平生，赵小迎，姚锐 作者单位：温州市中西医结合医院 妇产科，浙江 温州 325003

　　【摘要】目的：探讨天花粉蛋白配合清宫术在终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的疗效。方法：对本院2002年1月-2008年8月收治的16例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者用天花粉蛋白配合清宫术进行治疗，治疗方法为：天花粉蛋白2.4 mg宫颈注射，1周后复查B超及血β-hCG值，若孕囊周围血流信号明显减弱或β-hCG值减少>30%，即可行清宫术;1周后若孕囊周围血流信号无明显减弱或β-hCG值减少<30%，可加用米非司酮口服，1次50 mg，每12小时一次，共3 d，观察1周后行清宫术。治疗前大出血的4例患者均先行输液、卡前列素氨丁三醇宫体注射，出血量明显减少，生命体征稳定后行天花粉蛋白1.2 mg宫颈注射，1周后行清宫术治疗。为了给病灶定位和避免子宫穿孔，所有的清宫术均在超声监护下进行。结果：9例于天花粉蛋白治疗1周后行清宫术，7例于2周后行清宫术。16例患者术中刮出的组织达1～10 g不等，均经病理检查确诊。术中出血20～200 mL，治疗前大出血的4例患者无一例再次发生大出血。住院时间8～17 d，平均12.5 d治愈出院。16例患者均成功地保留了生育功能。结论：天花粉蛋白配合清宫术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的疗效肯定，可以明显缩短病程，是可选择的安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 天花粉蛋白 清宫术

　　剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，其发生率为0.045%，在剖宫产的异位妊娠中占6.1%[1]，是一种少见而危险的情况。因瘢痕处肌层菲薄，血管增生，当胎盘剥离时，切口部位容易破裂，流产时出现难以控制的大出血，甚至需切除子宫，严重威胁女性健康。近几年随着剖宫产术率的大幅提高， CSP的发生率明显增多。我们采用花粉蛋白配合清宫术治疗CSP16例，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 16例CSP均符合1997年Godin等[2]提出的诊断标准：宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长于子宫峡部前壁;膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。年龄22～43岁，平均(30.43±5.87)岁。孕次2～4次。均有1次剖宫产史，剖宫产距发病间隔时间最短6个月，最长13年。均有停经史，最短39 d，最长69 d，4例患者有停经后少量阴道出血。16例CSP患者治疗前明确诊断为剖宫术后子宫瘢痕部位妊娠，其中4例患者治疗前在外院误诊为宫内早孕，3例拟行人工流产，刮宫术中大量阴道出血转入本院，1例行药物流产后阴道出血量多而转入本院。

　　1.2 治疗情况 12例治疗方案为：天花粉蛋白2.4 mg宫颈注射(注射前皮肤过敏试验均呈阴性)，1周后复查B超及血β-hCG值，若孕囊周围血流信号明显减弱或β-hCG值减少>30%，即可行清宫术;1周后若孕囊周围血流信号无明显减弱或β-hCG值减少<30%，可加用米非司酮口服，1次50 mg，每12小时一次，共3 d，观察1周后行清宫术。4例大出血的患者均先行输液、卡前列素氨丁三醇宫体注射，出血量明显减少、生命体征稳定后行天花粉蛋白1.2 mg宫颈注射，均在1周后行清宫术治疗。为了给病灶定位和避免子宫穿孔，所有的清宫术均在超声监护下进行。

　　1.3 结果 9例为天花粉蛋白宫颈注射1周后行清宫术，7例为2周后行清宫术，无一例在治疗过程中发生大出血及子宫破裂，16例患者术中刮出的组织达1～10 g不等，均行经病理检查确诊。术中出血20～200 mL，治疗前大出血的4例患者无一例再次发生大出血。住院时间8～17 d，平均12.5 d治愈出院。16例患者均成功地保留了生育功能。

　　1.4 不良反应 16例患者均有全身肌肉酸痛和发热，发热持续时间约2～3 d，体温在38.5 ℃以下，可忍受，未行特殊处理。

　　2 讨论

　　2.1 CSP诊断 首先患者均有子宫下段的剖宫产史，另外有停经史、子宫增大、血β-hCG升高等正常早孕表现，部分患者有少量阴道出血，本组16例患者中4例提供了停经后阴道出血病史。 超声是诊断本病的可靠方法，1997年Godin等[2]首先提出其诊断标准，国内外报道多数病例都以此为诊断标准。本组16例患者均由超声准确诊断。由于子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异的影像学表现，只要对本病有一定的认识，诊断并不困难。对于有剖宫产史的早孕患者应常规行超声检查，特别注意瘢痕部位的血流信号情况，可提高确诊率，减少误诊[3]。

　　2.2 治疗 目前CSP治疗方案很多，包括单纯药物治疗，单纯药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤的优点，用于CSP治疗的药物有MTX、天花粉蛋白、米非司酮等。单纯药物治疗需要的时间较长，在药物治疗过程中，血β-hCG下降较为缓慢，患者仍有随时发生阴道大出血及子宫破裂的可能[4]。其次为手术治疗，主要有局部病灶切除、子宫切除等方法。由于是一次较大的手术创伤，又无明确资料显示其疗效优于药物治疗及清宫术，故不宜作为瘢痕部位妊娠常规的治疗方法。子宫动脉栓塞(UAE)是治疗本病的新兴方法，可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血，同时能够保留生育功能[5]，但其并发症严重，设备昂贵，难以普及。

　　天花粉蛋白在治疗输卵管妊娠、宫颈妊娠方面疗效确切，近几年开始用于治疗CSP，单纯用天花粉蛋白治疗需要观察时间太长，一般10～70 d，平均38.5 d[4]，严重干扰了患者的生活质量。再因瘢痕部位妊娠单纯刮宫很容易导致子宫破裂及大出血[2]，为了减少刮宫时出血，避免子宫破裂和子宫切除，本组在清宫术前先行天花粉蛋白治疗，是利用天花粉蛋白具有很特异的胚胎毒性，可损伤胎盘绒毛合体滋养层细胞，使之坏死脱落，导致绒毛间隙血流阻塞，引起胚胎死亡而终止妊娠的特性，达到减少清宫时出血的目的。所有的患者行清宫术时均在超声监护下进行，既可对病灶定位，又可减少子宫穿孔的发生，提高了操作的安全性。本组资料显示先行天花粉蛋白治疗再配合适时行清宫术的住院时间为8～17 d，平均12.5 d治愈出院，比起长达38.8 d的观察期，可以明显缩短病程。术中出血20～200 mL，无一例发生大出血及子宫破裂。所以天花粉蛋白配合清宫术既结合了单纯药物治疗和手术治疗的优点，又避免了单纯药物时间长和开腹手术创伤大的缺点，是可选择的安全有效的方法。

　　2.3 天花粉蛋白的毒性及其防治 天花粉蛋白的主要毒性为过敏反应，主要表现为全身肌肉酸痛和发热，本组16例发热2～3 d，均在38.5 ℃以下，均可忍受，未行特殊处理。

　　【参考文献】

　　[1] Seow KW,Huang LW,Lin YH,et al. Cesarean scar pregnancy:issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

　　[2] Godin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy devel-oping in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

　　[3] 谌立军,奖晓光,田爱军.子宫峡部妊娠的超声诊断[J].湖南医学2001,18(1):71-71.

　　[4] 朱鸿辉,王伟民,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志,2003,38(4);235-237.

　　[5] 单莹,范光升,金力. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2);131-132.