胎膜早破46例临床分析

　　作者：骆伟萍 潘永苗 作者单位：311800 浙江省诸暨市中医院(骆伟萍)310000 浙江大学医学院妇产科医院(潘永苗)

　　【关键词】 胎膜早破 46例

　　近年来，足月前胎膜早破(PPROM)对母婴的不良影响已逐渐被人们所重视，由于其易引起早产和母婴感染，围生儿预后差，使得临床处理变得复杂化，不恰当的处理可能造成母婴不良预后。本文回顾性分析PPROM 46例。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2001年1月至2004年12月，在本院住院分娩孕周28～36+6周胎膜自然破裂产妇46例，占同期分娩总数2216例的2.07%。46例平均年龄(26.7±4.8)岁，平均孕周(33+2±3+4)周;初产妇42例，经产妇4例;单胎42例，双胎4例;胎死宫内1例，新生儿死亡1例。根据末次月经时间及月经周期、初次妊娠试验和胎动出现时间，以及宫高、B超测胎儿双顶径(BPD)核对确定孕周，根据孕妇阴道流液主诉，结合阴道窥器检查、阴道分泌物酸碱度及显微镜下找羊水内容物作出PPROM的诊断。发生PPROM原因：流产引产史15例(32.6%)，生殖道感染13例(28.3%)，双胎4例(8.7%)，臀位3例(6.5%)，妊高症3例(6.5%)，宫颈机能不全2例(5.4%)，羊水过多2例(4.3%)，子宫肌瘤1例(2.2%)，原因不明3例(6.5%)。

　　1.2 治疗方法 所有孕妇均采用胎膜早破常规护理。未保胎组：入院时已临产，宫口开大≥3.0cm或羊水指数≤5.0cm或孕周≥36周，共14例，其中3例孕周≥36周，9例宫口开大≥3.0cm,2例AFI≤5.0cm;保胎组：入院时未临产或宫口开大<3.0cm，32例。保胎组以口服舒喘灵片4.8mg 3次/d、静滴25%硫酸镁40～60ml/d抑制宫缩，地塞米松针10mg静注 1次/d(共2d)，同时采用抗生素预防感染，另外，取阴道分泌物作微生物培养，保胎治疗期间密切观察孕妇的体温、脉搏、WBC、CRP及胎心变化、羊水性状、子宫压痛等，并将以下5项指标中有任意3项作为临床产前可疑宫内感染的指征：(1)体温>37.5℃;(2)脉搏≥100次/min;(3)FHR>160次/min;(4)WBC>1.5×109;(5)羊水有臭味。当诊断宫内感染时立即终止妊娠。

　　2 结果

　　2.1 两组破膜距分娩时间比较 未保胎组破膜距分娩时间≤48h 11例(78.6%)，其中孕产妇感染1例(9.1%)，>48h 3例(21.4%)，其中孕产妇感染1例(33.3%);保胎组破膜距分娩时间≤48h 9例(28.1%)，其中孕产妇感染1例(11.1%)，>48h 23例(71.9%)，其中孕产妇感染4例(17.4%)。破膜距分娩时间非保胎组明显短于保胎组(P<0.01)，孕产妇感染率两组差异无显著性。

　　2.2 不同孕期新生儿情况比较 见表1。PPROM的新生儿窒息率，28～33+6周为36.0%,明显高于≥34周的5.0%(P<0.01)，孕周≥34周的新生儿无一例发生RDS、颅内出血及死亡。

　　表1 不同孕周新生儿情况比较(略)

　　注：胎死宫内1例未列入统计

　　3 讨论

　　据报道，PPROM与早产密切相关，是早产的重要原因之一[1]。导致PPROM的原因很多，为多因素相互作用的结果。本资料中以流产引产史占首位，其原因可能为流产、引产导致宫颈损伤而继发感染。国外资料报道，大约30%的PPROM妇女被发现羊膜腔有微生物侵入，至少55%的PPROM病人在分娩时有感染[2]，而生殖道病原微生物的上行性感染是引起羊膜炎的主要原因，本资料生殖道感染为第二位原因。双胎、臀位、羊水过多也是较常见原因。因此，作者认为在计划妊娠前行妇科检查是必要的，发现可能导致PPROM的高危因素时可及时纠正。

　　PPROM一旦发生，早产难免。早产的危害性主要在新生儿，破膜时间越早、早产发生时的孕周越小，早产儿的死亡率越高[3]，故PPROM保胎治疗很必要。本资料显示，孕周<34周的PPROM新生儿窒息率、RDS、颅内出血、感染发生率较孕周≥34周者明显增高，且1例新生儿死亡发生在孕周<34周，故延长孕周，促使胎儿成熟，才能减少新生儿RDS和颅内出血的发生，以降低新生儿的发病率和死亡率。

　　PPROM临床处理的几个问题。(1)抗生素的应用：细菌感染是PPROM的主要原因，随着破膜时间的延长，母婴感染的发生率相应增高，对PPROM患者预防性或治疗性应用抗生素，不但能防止下生殖道感染的扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率。(2)糖皮质激素的使用：有文献报道孕34周以上或有胎肺成熟的证据，糖皮质激素需慎用;孕28～34周，必须使用糖皮质激素，以降低RDS及颅内出血的发病率，由此带来感染的危险与效果相比要小的多[4]。(3)宫缩抑制剂的使用：PPROM治疗中应用宫缩抑制剂的目的是延长孕周。Mercer等[5]指出，皮质激素的应用是治疗PPROM的关键，而宫缩抑制剂则可为这种治疗提供作用时间。本资料显示，对<36周的PPROM使用宫缩抑制剂，在确保母婴情况平稳下平均延长孕周4.35d，为应用地塞米松促胎肺成熟赢得了时间，其中保胎时间最长达19d，而孕妇的并发症及新生儿发病率并无明显升高。(4)选择合适的分娩时机：PPROM后约50%孕妇在24h内临产。通常孕周越小，从破膜到规律宫缩的平均持续时间越长，但随着破膜时间的延长，母体上行感染机会增加，继发感染可造成母婴不良结局，因此，在最合适的时间采取最合适的途径终止妊娠值得探讨。研究表明，≥36周的PPROM，延长孕周对新生儿预后并无好处，而孕周为28～36周的PPROM，随孕周的增加出生婴儿死亡呈显著性递减趋势。本资料显示，<34周终止者，新生儿并发症较≥34周者高，故对母婴情况稳定者，应尽可能保胎至34周以上，但如出现可疑宫内感染，则不论孕周太小，应立即终止妊娠。本资料中2例孕31+6周及32+4周孕妇在保胎过程中出现宫内感染征象，立即终止妊娠，1例新生儿重度窒息抢救无效死亡，1例良好，母亲均痊愈。

　　【参考文献】

　　1 Naef RW, Allbert JR, Ross EL, et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37weeks’ gestation: Aggressive versus conservative management. Am J obsteric Gynecol, 1998, 178(1):126.

　　2 phillip C. The diagnosis of intrauterine infection in women with preterm premature rupture of the membranes. Clin obstet and Gynecol, 1998, 41(4):840～863.

　　3 朱洁萍，戴钟英.未足月胎膜早破的宫缩抑制剂治疗.实用妇产科杂志，2001，17(1)：12.

　　4 Chen B,Yancey MK.Antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membrane.Clin Obstel Gynecol,1998,41(4):832～841.

　　5 Mercer BM,Crodker LG,Boe NM,et al.Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fulid at 32 to 36 weeks :A randomized trial. Am J Obstet Gynecol , 1993,169(4):775～782.