从医疗经济学角度看冠心病的最佳预防措施

　　作者：郭艺芳,金雅丽　　作者单位：石家庄，河北省人民医院老年心脏科

　　【关键词】 医疗经济学,冠心病,最佳预防措施

　　众所周知，高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、超重/肥胖等诸多危险因素可以显著增加冠心病的发病率与病死率，而积极控制这些危险因素在冠心病的一级与二级预防中具有重要意义。然而，在临床实践中多数预防措施均需要一定的经济费用，经济因素在很大程度上制约了上述预防措施的推广应用。因此在诸多预防措施中，筛选出效价比最佳且可行性最好的一些预防措施并在临床上大力推广，将有助于进一步提高心血管疾病的防治水平。新近针对欧美国家人群所进行的荟萃分析显示[1]，在心肌梗死与脑卒中的预防中效价比最佳的预防措施主要包括戒烟、阿司匹林应用、糖尿病前期(空腹血糖受损与糖耐量减低)的积极干预、超重/肥胖者的体质量控制、糖尿病患者的血压达标以及冠心病患者的LDLC达标。与其他防治手段相比，上述6项措施可以以较低的医疗经济学代价最大程度地降低主要不良心血管事件的发生率。

　　1 戒烟

　　吸烟对心血管系统有严重危害，一方面，烟草中的焦油、尼古丁、一氧化碳等可显著增高动脉粥样硬化疾病的发病率与致死致残率。另一方面，购买烟草又显著增加日常经济费用。荟萃分析表明，通过戒烟每挽救一生命年可以节省1755美元费用[1]。积极提倡并加大力度协助患者戒烟不仅可以为患者提供心血管保护作用，又可降低吸烟相关费用。因此戒烟是惟一一项经济与健康双获益的预防措施。目前全球有13亿烟民，其中我国有3.5亿[2]。积极指导我国吸烟人群戒烟，既可节省一笔可观的用于购买烟草的经济资源，又可显著减少因吸烟所致的健康问题。故戒烟应作为当前心血管疾病一级与二级预防的第一要务。最近我国出台了“中国心血管医生临床戒烟共识”，相信随着共识的大力推广与临床实施，我国的戒烟现状将会有很大的改观。

　　2 应用阿司匹林

　　大量循证医学研究结果证实，合理应用阿司匹林进行抗血小板聚集治疗可以显著降低心血管事件的发生率，因此该药已被视为心血管疾病防治的基石[3]。由于阿司匹林价格较为低廉，因此除戒烟以外，合理应用阿司匹林也是效价比很高的心血管疾病预防措施。荟萃分析显示，应用阿司匹林每挽救一生命年所需费用为2779美元[1]。虽然近年来我们围绕合理应用阿司匹林进行了大量宣教工作，并取得了一定成效，在心血管高危患者中阿司匹林的使用率有了明显提高，但距相关指南要求仍有一定差距。我国颁布的阿司匹林应用的专家共识中建议在10年冠心病风险≥10%的人群中应该应用阿司匹林进行一级预防，这一人群主要包括：(1)血压控制稳定的高血压患者(<150/90 mmHg)，同时具有1项高危因素(年龄>50岁，有靶器官损害或糖尿病);(2)年龄>40岁的2型糖尿病患者，并且具有一项高危因素(早发冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、蛋白尿、血脂异常);(3)有3项及以上高危因素者(年龄≥50岁、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史)。在已确诊冠心病的患者中，只要无禁忌证均应长期服用阿司匹林。在今后的临床实践中，我们应该遵循循证医学原则与相关指南要求，进一步推动阿司匹林的合理化应用。

　　3 糖尿病前期的积极干预

　　大量流行病学研究表明，糖尿病是冠心病的重要危险因素。由于无心肌梗死病史的糖尿病患者与无糖尿病的心肌梗死患者10年内发生心血管事件的危险性相同，因此糖尿病被视为冠心病等危症[4]。在此背景下，近年来国内外围绕积极控制血糖降低大血管事件(心脏事件与脑卒中)危险性进行了一系列研究，然而其结果却令人失望：从10年前结束的UKPDS研究到今年先后揭晓的ACCORD、ADVANCE以及VADT试验均显示，强化血糖控制并不能降低大血管终点事件发生率。这些研究结果提示我们，就预防心脑血管终点事件而言，在已经发生糖尿病的人群中强化血糖控制可能为时已晚。因此我们应该着力提倡早期干预糖代谢异常，亦即积极干预糖尿病前期的患者甚至仅具有糖尿病危险因素者，努力延缓甚至阻止糖尿病的发生，从而最大程度地降低糖代谢异常对心血管系统的危害[5]。荟萃分析显示，干预糖尿病前期每挽救一生命年所需费用为17478美元[1]。对于糖尿病前期人群，改善生活方式是最为经济有效的防治手段。应用降糖药物对于此人群的干预效果尚有待于更多研究证实。

　　4 糖尿病患者的降压治疗

　　如前所述，现有研究证据显示，强化糖尿病患者的降糖治疗并不能降低冠心病事件发生率。然而，越来越多的证据表明，积极控制糖尿病患者的血压(目标值<130/80 mmHg)却可以有效预防心血管事件的发生。UKPDS研究显示[6]，严格控制血压使糖尿病相关性病死率降低32%，使任何与糖尿病相关的终点事件减少24%，脑卒中减少44%。血压严格控制组的心肌梗死风险降低21%，所有大血管并发症减少34%，心力衰竭的风险降低56%。血压每降低10 mmHg，糖尿病患者发生大血管与微血管并发症的危险降低12%～19%。将糖尿病患者血压控制在140/90 mmHg以下，患者心血管终点事件发生率可以显著降低;而若将血压降至130/80 mmHg以下时，患者获益幅度将会更大。在HOT研究中，受试者被随机分为3组，其DBP目标值分别为90～86、85～81 mmHg和80 mmHg以下，随访3.3～4.9年。对其中1500例患有糖尿病者进行亚组分析发现，DBP目标值为80 mmHg以下的患者主要不良心血管事件发生率较DBP目标值为90～86 mmHg以下的患者降低51%。对IDNT研究中受试者进行事后分析也发现，将糖尿病肾病患者SBP降至130 mmHg以下可以更为显著的降低心力衰竭发生率。SBP降低20 mmHg，肾脏终点事件发生率下降47%。ABCD试验以血压正常的2型糖尿病患者为对象，观察更为严格的血压控制对心血管终点事件发生率的影响。试验结束时强化治疗组与一般治疗组患者平均血压分别为128/75 mmHg与137/81 mmHg，前者脑血管事件发生率显著低于后者。上述研究有力表明，将糖尿病患者血压控制在更低水平有助于最大程度地降低其大血管与微血管终点事件的危险性。正是基于这些证据，现行高血压指南推荐将糖尿病患者的血压控制在130/80 mmHg以下。这就意味着当糖尿病患者血压尚处于正常高值时即应对其血压进行干预。越来越多的证据表明，与严格控制血糖相比，积极控制糖尿病患者的血压具有更好的效价比，因此更应受到关注。荟萃分析显示，积极控制糖尿病患者的血压每挽救一生命年所需费用为25317美元[1]。

　　5 控制体质量

　　近年来，随着我国社会经济状况的不断改善，不健康生活方式(如饮食热量过剩、缺乏运动等)流行趋势呈逐渐加重，超重与肥胖的人群数量日趋增加。流行病学研究显示，超重/肥胖人群中冠心病的发病率与病死率均显著增加，而积极控制体质量可以显著降低心血管终点事件的发生。更为重要的是，超重/肥胖还可以增加高血压、糖尿病与血脂异常等心血管危险因素的发生率，因此有效控制这一人群的体质量对于心血管疾病的一级与二级预防具有重要意义。控制体质量最经济有效的方法是改善生活方式，特别是减少热量摄入和增加运动量。虽然超重/肥胖对于心血管系统的不良影响已广为人知，但在临床实践中却远未引起广大患者甚至医生的足够重视。通过有效控制体质量，每挽救一生命年所需费用为18941美元[1]。因此，今后我们应进一步加强健康宣教力度，大力提倡健康生活方式，减少超重/肥胖的人群数量，进而降低由此所致的心血管危险性。

　　6 应用他汀类药物降低冠心病患者的胆固醇水平

　　血脂异常是冠心病的另一项重要危险因素。近十余年来先后结束的一系列降脂试验有力证实，应用他汀类药物降低总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平可以有效降低冠心病患者心血管事件的危险性。HPS与PPPP研究表明，对于动脉粥样硬化血管疾病患者他汀类药物治疗可使严重心脏事件发生率降低30%左右。亚组分析发现，他汀类药物治疗亦可使伴有血管疾病的糖尿病患者与老年患者获益。他汀类药物降脂以外的益处是近年来讨论的热点之一。现有证据表明此类药物除抑制胆固醇合成外，还具有抗炎及抗栓作用，进而降低心血管危险。即使对于血胆固醇水平“正常”的患者，他汀类药物仍然具有心血管保护作用。因此，患者是否需要他汀类药物治疗以及降脂目标的确定不仅取决于其血脂水平，还取决于患者动脉粥样硬化病变严重程度、靶器官损害程度以及并存的危险因素情况。预期心血管危险越大，越应积极进行降脂治疗。因此，所有无禁忌证的冠心病患者均应接受他汀类降脂药物治疗，并根据其危险分层努力将血脂控制在理想水平。虽然目前他汀类药物治疗费用略高,每挽救一生命年所需费用为39130美元[1]，但由于其疗效显著，可以有效降低主要不良心脏事件发生率，因此仍具有很好的效价比，应根据指南要求在冠心病患者中推广应用[7]。

　　总之，虽然目前已证实多种治疗手段可以有效降低冠心病的发病率与病死率，但从医疗经济学与效价比方面考虑，戒烟、合理应用阿司匹林、干预糖尿病前期、积极控制糖尿病患者血压、控制体质量以及在冠心病患者中应用他汀类药物降低总胆固醇与LDLC水平是6类最佳的预防措施，应在临床上大力推广应用。这些措施的实施，将有助于利用目前有限的医学经济学资源最大程度地降低心血管事件的危险性(文中涉及相关经济资料，均来自欧美人群，提供读者参考)。

　　【参考文献】

　　[1]Kahn R, Robertson RM, Smith R, et al. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Diabetes Care, 2008, 31:16861696.

　　[2]杨功焕，马杰民，刘娜，等. 中国人群2002年吸烟和被动吸烟的现状调查. 中华流行病学杂志, 2005, 26:7783.

　　[3]Antithrombotic Trialists′ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients. BMJ，2002，324:7186.

　　[4]Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 1999,100:11341146.

　　[5]American Diabetes Association. Prevention or delay of type 2 diabetes (Position Statement). Diabetes Care, 2004, 27(Suppl 1):S47S54.

　　[6]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet，1998, 352:854865.

　　[7]Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, et al. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: a costutility analysis. Ann Intern Med，2006, 144:326336.