全身麻醉剖宫产瑞芬太尼对产妇及新生儿安全性的影响

作者：白耀武 钱金洪 杨俊红    作者单位：唐山市科学技术研究与发展指导项目(编号：06134601a-43) 063000 河北省唐山市妇幼保健院麻醉科(白耀武、钱金洪)，妇产科(杨俊红)【摘要】  目的 观察瑞芬太尼全身麻醉(全麻)对剖宫产产妇及新生儿的影响。方法 足月妊娠剖宫产60例, 分为瑞芬太尼全麻30例(A组)和普通全麻30例(B组)，观察母体的血流动力学变化及苏醒时间, 并进行脐带血气分析及胎儿娩出后的Apgar评分和NACS评分，A组同时进行脐静脉以及脐动脉血瑞芬太尼浓度的测定。结果 2组麻醉过程血流动力学参数、苏醒时间差异比较有统计学意义(P<0.05);新生儿Apgar评分及脐带血气分析差异无统计学意义(P>0.05),A组新生儿脐带血瑞芬太尼血药浓度很低,对呼吸无明显影响。结论 瑞芬太尼可安全用于产科全麻诱导, 对新生儿是安全的。

【关键词】  剖宫产;全麻;瑞芬太尼;新生儿;脐带血气值;Apgar评分;血药浓度

产科手术的麻醉，因要考虑对孕妇及胎儿的双重影响，所以对药物的选择受到较大的限制。全身麻醉(全麻)易造成胎儿呼吸抑制，是每一个麻醉医生最为担心的问题,以往的产科全麻常或伴有插管时应激反应过强或伴有镇痛不全或术中知晓;瑞芬太尼作为一种新型μ阿片受体激动剂，它起效迅速、作用时间短、消除快[1]。持续使用或重复使用不产生蓄积现象，同时瑞芬太尼在抑制气管插管时的心血管反应，维持血流动力学稳定方面具有优越性。本研究通过观察其对产妇及新生儿的影响,评价瑞芬太尼用于剖宫产全麻的可行性和安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 随机选取2007年3月至2008年2月全麻剖宫产患者60例。年龄24～30岁,ASAⅠ～Ⅱ级，体重60～88.5 kg，孕38+4～41+5周。随机分成瑞芬太尼组(A组)和普通全麻组(B组)，每组30例。 2组产妇年龄、体重、孕周、子宫收缩情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 研究方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，产妇入室后开放上肢静脉。常规监测心电图(ECG),无创血压(NIBP),血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导， A组用瑞芬太尼1 μg/kg缓慢静脉注射(>1 min)，后以0.15 μg· kg-1·min-1维持。应用瑞芬太尼30 s后静脉注射异丙酚1.5 mg/kg、阿曲库胺0.6 mg/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸。吸入氧浓度(FiO2)50%，安氟醚(ENF)1.5%。术毕拔管后给予芬太尼1.5～2 μg/kg镇痛(总量<0.1 mg)。B组麻醉诱导为氯胺酮1 mg/kg,异丙酚1.5 mg/kg、阿曲库胺0.6 mg/kg，ENF 1%～2%维持。术毕镇痛同A组。

　　胎儿娩出后1 min内抽取脐动脉血进行血气分析。A组同时测定脐带血瑞芬太尼血药浓度。记录2组产妇插管前、插管时、切皮、拔管时的血液动力学参数, 术毕苏醒时间(术毕至拔管)及胎儿血气情况，术后随访产妇术中知晓情况，胎儿娩出后分别于1、5、10 min进行Apgar评分，30 min后进行神经行为(NACS)评分。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用成组t检验,计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有胎儿均于麻醉诱导后5 min内娩出。

　　2.1 2组孕妇血流动力学变化及苏醒时间及术中知晓情况比较 2组间气管内插管、拔管时心率(HR)、收缩压(SDP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组产妇3例插管后出现低血压, 但与插管前比较差异无统计学意义(P>0.05)。切皮时2组间血流动力学参数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组产妇苏醒时间 A组(5±4)min, B组(13±5)min, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。术后随访2组产妇均无术中知晓情况发生。表1 2组产妇血流动力学参数变化注：与B组比较,*P<0.05

　　2.2 2组新生儿脐动脉血气分析及胎儿娩出后的Apgar评分和NACS评分比较 2组新生儿脐动脉血气分析均在正常范围内，A组新生儿脐动脉血PaCO2稍高，但仍在正常范围内。见表2。Apgar评分2组新生儿均>7分，其中A组1 min<8分有8例(占26.7%)，没有需要纳络酮拮抗的病例，但有6例需要短暂面罩给氧。B组1 min<8分有5例(占16.7%)。2组新生儿5 min以后均>8分，无需面罩给氧。10 min时A组仅6例Apgar评分为9分(占20%)，其余10分。B组有5例Apgar评分为9分(占16.7%)，其余10分。30 min后NACS评分2组病例均在正常范围，没有<35分的新生儿。A组新生儿脐带血瑞芬太尼浓度的测定结果：脐静脉(0.650±0.137)ng/ml，脐动脉(0.218±0.086)ng/ml。表2 2组新生儿血气分析情况

　　3 讨论

　　以往的产科手术多采用椎管内麻醉，对于禁忌椎管内麻醉的孕妇,可选用局麻或全麻, 氯胺酮和阿曲库胺是传统的产科全麻诱导药, 但插管时应激反应大, 术中镇痛不完善, 对产妇及胎儿极为不利。阿片类药物易通过胎盘屏障造成新生儿呼吸抑制,一般不用于剖宫产全身麻醉的诱导。瑞芬太尼是一种新合成的超短效阿片类药物,具有镇痛确切,起效快,清除快,长期持续输注无蓄积等特点,并可有效抑制全麻应激反应,对新生儿影响小,因而有望成为产科全麻插管一种理想的诱导药物。Van de Velde 等[2]观察了10例患者,麻醉诱导采用瑞芬太尼0.5 μg/ml缓慢静脉注射,随后以0.2μg·kg-1·min-1维持,术中产妇MAP基本平稳,有6例新生儿出现短暂呼吸抑制,但只需面罩给氧,无需纳络酮和气管插管即可纠正,所有新生儿脐动脉血pH值>7.20，本研究中2组新生儿血气结果pH值>7.35，尽管A组新生儿脐动脉血PaCO2稍高，但仍在正常范围内。Rme等[3]报道主动脉瓣狭窄的孕妇用瑞芬太尼和异丙酚麻醉剖宫产术中循环稳定,新生儿Apgar评分正常。也与本研究结果Apgar评分2组新生儿均>7分一致。Kan等[4]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响后发现新生儿Apgar评分均在正常范围内,且所有新生儿5 min时Apgar评分均>7分,NACS评分和脐带血气分析均在正常范围。与本研究一致。本研究证实以瑞芬太尼1 μg/kg麻醉诱导，随后以0.15μg·kg-1·min-1维持,新生儿瑞芬太尼血药浓度为脐静脉(0.650±0.137)ng/ml，脐动脉(0.218±0.086)ng/ml，较邹雪芹等[5]的研究结论中国人在单独使用瑞芬太尼,维持满意自主通气的EC50值,血浆靶浓度为2.0 ng/ml(1.93～2.07 ng/ml)低得多，说明不会对新生儿的自主呼吸产生影响，可安全地应用于全麻剖宫产手术。

　　本研究中，瑞芬太尼全麻组较普通全麻组在血流动力学方面更趋于稳定，苏醒时间更短，同时没有术中知晓发生，说明麻醉效能方面要强于普通全麻组。

　　本研究提示瑞芬太尼能通过胎盘屏障,但在胎儿体内药物迅速代谢和再分布,Apgar和NACS评分均在正常范围，说明瑞芬太尼作为一种新型的超短效阿片类药物用于剖宫产全麻,对母体和新生儿影响轻微,是产科麻醉非常有前途的药物。

【参考文献】  　　1 强瑞华，唐显赫.瑞芬太尼和芬太尼用于小儿腺样扁桃体手术中的对比观察.河北医药，2008，30：1016.

　　2 Van de Velde M,Teunkens A,Kuypers M,et al.General anaesthesia with taget controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil based technique.Int Obstet Anesth ,2004,13:153158.

　　3 Rme RM,Grange CS,Ainsworth QP,et al.General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis:a series of four cases.Int J Obstet Anesth,2004,13:183187.

　　4 Kan RE,Hughes SC,Rosen MA,et al.Intravenous remifentanil:placental transfer,maternal and neonatal effects.Anesthesiology,1998, 88:14671474.

　　5 邹雪芹,岳云.国人雷米芬太尼维持满意自主通气的EC50值.麻醉与监护论坛，2007，4：222224.