分娩致阴道血肿的临床观察与护理

作者：安丰玲，章立华    作者单位：1. 山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012； 2. 临朐县人民医院，山东 临朐 262600 【关键词】  分娩；阴道血肿；临床观察；护理

　　产道血肿以外阴阴道血肿最常见。据文献报道，产道血肿的发生率为0.15%,其中，52%的病例有各种并发症［1］。如果后穹隆撕裂或子宫颈深度裂伤向上延伸可造成盆隔以上、子宫旁组织及阔韧带内血肿，产妇因失血性休克而危及生命。因此，我们对我院在1996年1月～2005年12月发生的15例阴道血肿进行回顾性分析，探讨血肿形成的原因，提出预防及护理措施。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  15例产妇中14例为初产妇，1例为经产妇。年龄24岁～35岁，孕周34～41周.新生儿体重2800～4000 g。妊娠期高血压疾病5例，其中重度子痫前期1例，各种原因导致的血小板减少6例，正常妊娠3例。

    1.2  分娩方式与产程  头位顺产 14 例，其中Ⅰ度裂伤10例，Ⅱ 度裂伤 1例， 会阴侧切术 3例； 低位产钳术1例。急产5 例，第二产程超过1.5 h 3例，第二产程延长1例，产程在正常范围6例。

    1.3  血肿发生部位  阴道左侧壁8例，右侧壁5例，后壁中下段2例，未发生后穹隆血肿 。

    1.4  血肿大小  血肿直径1～3 cm 8例；3～5 cm 5例；5 cm以上2例。

    1.5  处理方法 血肿直径在3 cm以下，阴道粘膜层未破裂 ，用0/2快微乔可吸收缝合线，行深“8”字缝合1针。血肿直径在3～5 cm,用1号快微乔可吸收缝合线，行深“8”字缝合2针。如果血肿张力较大，且有逐渐增大的趋势，则应立即建立静脉输液通道，在补液、输入止血药物的同时，切开血肿，取出血块，缝扎止血，然后再用0/2快微乔可吸收缝合线间断缝合阴道壁。术后用带尾纱布卷压迫缝合部位，2小时后取出。注意粘膜层应对合完整，以免愈合的过程中出现阴道壁肉芽，给产妇增加痛苦与不便。术后应用抗生素预防感染。如果疑为阔韧带血肿，不能勉强缝合，首先应检查明确宫颈裂伤的深度，未累及子宫下段，阔韧带血肿由盆隔下筋膜和闭孔筋膜向腹部渗透所致，形成所谓假阔韧带血肿，宜从阴道缝扎，如果裂伤累及子宫下段形成的真阔韧带血肿，必须剖腹探查，准确充分止血。

    2  预防及护理

    2.1  预防

    李国双等［2］提出，阴道血肿的原因与生产胎次、产程长短、解剖位置、接产者技术、产妇有否血液系统疾病及妊娠高血压疾病有关，预防必须针对高危因素提出相应措施。

    2.1.1  加强围产期保健，重视妊娠合并症、并发症的产时管理  孕期可以进行妊娠期高血压疾病的预测，早发现早治疗。当血小板计数<50×109/L时，在分娩进入活跃期后、宫口近开全时，输新鲜血和血小板，可使血液中血小板增加，减少出血。对于贫血、血小板减少、肝功能异常、会阴静脉曲张、巨大儿、第二产程过快，及需行阴道手术助产者，应适时作会阴切开术。并在分娩后仔细检查软产道，认真缝合止血，防止血肿形成［3］。

    2.1.2  正确处理产程，防止急产的发生，避免第二产程延长。  对于家族有急产史、或前次分娩急产者，临产后不采取加速产程进展的措施，如静滴缩宫素、人工破膜、静脉注射斯帕丰等，防止急产的发生。否则胎儿娩出过快，导致组织深部血管受损撕裂，出现阴道血肿 。

    2.1.3  提高保护会阴技术，及时行会阴切开术  初产妇阴道不如经产妇松弛，胎头通过阴道时易引起组织下的血管损伤。尤其是急产时更易发生软产道损伤。因此，当急产时，应适当放宽会阴侧切的指征，避免阴道血肿的发生。当未行会阴侧切时，接生者为防止出现会阴Ⅲ度裂伤，右手用力上托会阴体，左手过度俯屈胎头，致使阴道壁较长时间的受胎头的压迫。分娩后检查软产道可见，会阴体裂伤较轻，双侧阴道壁上可出现较大的血肿，或是阴道壁的舌形裂伤。因此，术前接生者应充分估计胎儿大小、会阴阴道的弹性，如果不行会阴切开是否会出现阴道的复杂裂伤，会阴条件不良时应及时行会阴切开术。当发现阴道壁血肿已形成、阴道后壁已出现环形裂伤时，则失去行会阴侧切术的意义。同时，不论侧切与否，胎儿娩出时避免不恰当的腹部加压，以防造成会阴严重撕裂或切口的延裂。

    2.1.4  提高会阴伤口的缝合技术  相当多的阴道血肿是发生在顺产分娩后，若部位是在会阴侧切顶端或阴道裂伤伤口的顶端，说明与接生时未能彻底缝扎止血有直接关系。本组中，有1例发生在产后2小时,部位是在阴道裂伤伤口的顶端，由一年轻接生者所致。预防阴道血肿的发生，应特别强调缝合会阴伤口时，绝对不能留死腔，有活动性出血点时，应予结扎。第一针应在伤口顶端以上0.5～1 cm处，这样可以缝扎住回缩的血管，以免血管回缩造成遗漏、导致产道血肿。对于弥漫性表浅出血，尽可能缝扎出血点，同时可阴道填塞纱布止血。对于伤口裂伤较深者，伤口无活动性出血，缝合时因恐穿透直肠，在尽可能缝合深层组织而未达伤口基底者，亦可阴道填塞纱布止血，同时放置尿管，8～12小时取出。［3］

    2.2  护理

    是否能够及时发现血肿，决定着处理的难易及病人的预后。护理工作强调分娩时仔细检查软产道，正确缝合伤口。产后加强巡视，重视产妇的主诉，及时检查，及早发现血肿。

    2.2.1  产时护理  胎盘娩出后，助产士应仔细检查会阴阴道有无裂伤。对于巨大儿、第二产程过快、产钳术助产、出肩困难加腹压、妊娠合并血小板减少性疾病、妊娠期高血压疾病等，应仔细检查宫颈，阴道穹隆部、阴道中上段，有无血肿或裂伤。缝合完毕，应在充分暴露下，检查缝合情况：血肿有无增大，有无活动性出血。阴道粘膜擦伤伤口不出血也要缝合。因为阴道擦伤的局部在分娩过程中，由于受力过大或过度牵拉，可能损伤阴道壁的静脉丛，产时由于阴道受压无明显活动性出血，产后则可出现阴道血肿。对于产时已出现的较大阴道血肿，应在产房观察2小时，再次检查血肿无增大，方可护送产妇回病房。并告知产妇，如果出现会阴部伤口疼痛加剧、阴道肛门有坠胀感，及时通知医护人员。

    2.2.2  产后护理  产妇回病房后，医护人员应勤巡视产妇，密切观察产妇的神志、面色、生命体征的变化。重视产妇的主诉，如有伤口疼痛难忍，阴部或肛门坠胀排便感，排尿困难，应高度怀疑产后形成阴道血肿。应及时报告医生，为产妇做阴道检查，以便较早发现血肿，及时缝合。否则，血肿蔓延至穹隆部、阔韧带或腹膜后，给处理增加了很大难度。产妇可出现失血性休克。如果产妇出现面色苍白、血压进行性下降，应立即作好输血准备，持续氧气吸入。

    2.2.3  心理护理  当产后发生阴道血肿、产妇被再次推进产房进行二次缝合时，心中充满了紧张恐惧、无助感。护理人员应如实解答产妇及家属提出的问题，耐心安慰产妇，介绍病情及发生诱因、再次检查及处理的必要性，以取得配合。

    2.2.4  预防感染  产妇软产道损伤，多次阴道操作、产时失血过多，均易继发感染。应指导产妇保持外阴清洁，每日用碘伏棉球擦洗会阴2次，按医嘱应用抗生素预防感染。

    2.2.5  并发症的观察  术后阴道放置纱布卷的产妇，如果阴道流血过多，不易被发现，严重者，可出现失血性休克。医护人员应定时巡视产妇，观察产妇的面色，按摩子宫，防止发生产后出血。另外，因软产道的复杂损伤，产妇可能较长时间的卧床休息，下肢静脉血回流速度缓慢；分娩时脱水、补液量不足；大量止血药物的应用；产褥早期产妇的血液处于高凝状态等，均增加了产后深静脉血栓形成的危险［4］。护理人员应注意观察下肢体表的温度、肤色、脉搏、毛细血管充盈时间、运动与肌张力，有无肿胀等。指导督促产妇卧床时，做下肢的主动或被动运动，促进下肢静脉血液回流，防止静脉血栓的形成。

    3  讨  论

    妊娠高血压疾病、血小板减少性疾病患者易发生血肿。从病理生理来看，妊娠高血压疾病孕妇全身小动脉痉挛性收缩，组织灌流量减少，血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，组织缺血、缺氧、水肿，血管脆性增加，当受到外力加压或碰撞时，阴道黏膜下血管破裂、离断、出血，在疏松组织中很快扩展为血肿 。血小板减少性疾病患者则表现为会阴伤口或切口的广泛性渗血，如果止血不彻底，则容易形成弥漫性血肿。在15例血肿中，头位顺产14例，其中Ⅰ度裂伤占71.43%（10/14），说明过度用力地保护会阴，致使阴道壁深部组织受损、血管破裂出血，出现血肿。如果缝合不彻底，血肿可以逐渐加大。因此，提高保护会阴技术及缝合技术，是预防血肿的关键。产后重视病人的主诉：会阴部痛疼、肛门坠胀排便感；密切观察面色、生命体征的变化，是及早发现产后血肿的重要护理措施。产科医护人员应严格执行操作规程，积极处理小血肿，减少阴道大血肿的发生，减轻产妇的痛苦。

【参考文献】  ［1］ 张志诚.临床产科学［M］.天津：天津科技出版社，1994.584.

［2］ 李国双.阴道分娩引起会阴阴道血肿30例分析［J］.中华医学实践杂志，2005，7（4）：224.

［3］ 苟文丽,吴连方.分娩学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，12：286.

［4］ 辛绍伟.产后下肢深静脉血栓形成的临床分析与护理［J］.中华护理杂志,2005，4（40）：288.