戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连研究

作者：熊小娟 胡盛桂 雷美云    作者单位：1九江市妇幼保健院 江西九江 332000；2黄岗市龙感湖农场医院 湖北黄岗 436100

【摘要】  目的：评价戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的效果。方法：57例宫腔粘连及22例子宫纵隔患者行宫腔镜检查和治疗后，随机分为两组，研究组（50例）宫腔持续放置Foley尿管1周，对照组（29例）宫腔放置宫内节育器3个月，两组术后毎日加用戊酸雌二醇1～4mg口服，后半周期加用黄体酮行人工周期治疗3个月，术后给予抗生素预防感染3d。结果：79例患者术后随访1～36个月，所有患者均无明显胃肠道副反应，复查肝功能正常。研究组月经恢复率96.0%,有效宫内妊娠率52.9%，1例宫外孕，2例早期自然流产。对照组月经恢复率93.1%，1例早期自然流产。两组月经恢复率比较p>0.05,差异无统计学意义。结论：戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连是有效的药物选择，同时宫腔持续放置Foley尿管有协同作用，不孕患者可首选。

【关键词】  戊酸雌二醇；宫腔粘连；宫腔镜；Foley尿管

　　Effect of estradiol valerate in preventing intrauterine adhesions in patients conducted hysteroscopy postoperatively

　　XIONG Xiao-juan；HU Sheng-gui；LEI Mei-yun

　　1.Jiujiang City Women's and Children's Hospital,Jiujiang, Jiangxi 332000, China; 2. Longganhu Farm Hospital, Huanggang, Hubei 436100, China

    ABSTRACT  OBJECTIVE：To evaluate effect of estradiol valerate in preventing intrauterine adhesions in patients conducted hysteroscopy postoperatively.METHOD：57 patients with intrauterine adhesions and 22 patients of uterine septum treated by hysteroscopy were divided into two groups. 50 patients in trial group were placed intrauterine Foley urinary catheter for one week while 29 patients in control group were placed intrauterine device for three months. Patients in the two groups took estradiol valerate 1～4mg per day. Progesterone was added on the second stage for three-month artificial cyclic therapy. All patients were given antibiotics for 3 days postoperatively.RESULTS： No gastrointestinal reactions occurred and liver function examination was normal in the follow-up for the 79 patients. In the trial group, there was a menopause recovery rate of 96.0% and successful intrauterine pregnancy rate of 52.9%. There was one case of ectopic pregnancy and two early abortions; In the control group, menopause recovery rate was 93.1% and one natural abortion. No statistical difference in menopause recovery rate presented between the two groups (p>0.05).CONCLUSION：Estradiol valerate is an effective medicine for prevention of positive intrauterine adhesions. Foley catheter has synergistic effect and can be first choice for infertile women.    　　KEY WORDS  estradiol valerate; intrauterine adhesion; hysteroscope; Foley catheter        　　宫腔镜下切除子宫纵隔和分离宫腔粘连已成为此类疾病的常规和标准术式，但术后宫腔有再粘连现象。2003年4月至2006年5月我院应用戊酸雌二醇，同时宫腔持续放置Foley尿管防止宫腔粘连获得较好效果，月经恢复率93.0%［1］。2006年7月至2009年7月我院继续应用此法, 并与宫腔放置宫内节育器进行比较,现将结果报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1 研究对象  　　2006年7 月至2009年7月我院共收治79例，其中宫腔粘连57例，子宫纵隔22例。随机分成两组，研究组50例（宫腔粘连38例，子宫纵隔12例），对照组29例（宫腔粘连19例，子宫纵隔10例）。研究组年龄22～39岁,平均29.55±4.62岁，对照组年龄20～41岁，平均29.96±6.42岁,两组比较差异无统计学意义（p>0.05）。

　　1.2 临床表现

　　患者因不同原因就诊，其中最常见的原因为月经量少或继发性不孕。研究组中月经量少22例，继发性不孕19例，原发性不孕7例，2例已产因月经量少或不规则阴道出血就诊。对照组中月经量少11例，继发性不孕12例，原发性不孕3例，3例已产因月经量少2例和继发性闭经1例就诊（详见表1）。除原发性不孕外，均有1～6次的妊娠史或刮宫史。表1  两组患者就诊原因列表（略）

　　1.3 术前检查

　　术前发现异常35例。B超发现宫腔占位6例，子宫纵隔8例，子宫畸形7例；子宫输卵管造影提示输卵管阻塞5例，宫腔粘连3例，子宫畸形（单角或双角）2例。插管失败1例；门诊宫腔镜检诊断子宫纵隔1例，宫腔粘连1例,宫探失败1例。其余44例术前未发现异常均因月经量少，继发性不孕和原发性不孕而入院准备行宫腹腔镜诊治术。

　　1.4 治疗方法

　　所有患者术前准备同常规开腹手术。手术器械及设备采用德国wolf公司的宫腔镜、宫腔电切镜、连续灌流的膨宫仪及腹腔镜。行腹腔镜下微型剪或宫腔电切镜下子宫纵隔切除和宫腔粘连分离术［1］，对于不孕患者需了解盆腔情况及妇科疾病者同时腹腔镜诊治或监测，手术结束时研究组宫腔持续放置Foley尿管7d。对照组宫腔放置宫内节育器3个月，术后常规使用静脉抗生素预防感染3d，第2d开始每日服用戊酸雌二醇1～4mg，后半周期用黄体酮人工周期3个月，每次根据月经量或内膜厚度调整雌激素用量，每日最大用量4 mg 。

　　1.5 术后随诊

　　所有患者术后3个月每月定期随诊，询问有无药物副反应，结束治疗后复查肝功能； 同时了解月经恢复情况，月经恢复正常3个月将宫内节育器取出；必要时行第2次宫腔镜检；有生育要求者进行卵泡监测及其它治疗，定期随访，了解月经及妊娠情况。

　　2  结果

　　2.1 宫腔镜下宫腔粘连程度与子宫纵隔分类

　　按照美国生育协会对宫腔粘连量化评分标准进行量化分类。研究组50例中，宫腔粘连41例（轻度18例，中度12例，重度11例），其中3例合并子宫不全纵隔；子宫不全纵隔8例；子宫完全纵隔1例。对照组29例中，宫腔粘连19例（轻度5例，中度8例，重度6例）；子宫不全纵隔8例；子宫完全纵隔2例。

　　2.2 宫腔镜手术后宫腔形态

　　研究组宫腹腔镜联合诊治41例，宫腔镜诊治9例，其中宫腔镜电切术4例；50例术后宫腔形态恢复正常42例（84.0%），宫腔形态恢复基本正常8例（16.0%）； 5例再次宫腔镜检，4例形态正常，宫腔平整，1例第3个月未坚持用戊酸雌二醇因月经量少宫腔镜检见轻度粘连再分离术。对照组宫腹腔镜联合诊治19例，宫腔镜诊治10例，其中宫腔镜电切术5例；29例术后宫腔形态恢复正常24例（82.8%），宫腔形态恢复基本正常5例（17.2%）；12例再次宫腔镜检，宫腔形态正常11例，1例宫腔再粘连行分离术，12例取环后术毕宫腔持续放置Foley尿管7d。

　　2.3 宫腔镜手术后月经恢复情况

　　根据临床疗效标准判定［1］，术后观察1～6个月。研究组术后月经恢复正常48例，有效率96.0%，2例无效，月经量仍少。对照组术后月经恢复正常27例，有效率93.1%，2例无效，其中1例仍闭经，1例月经量少。两组有效率比较p>0.05，差异无统计学意义。

　　2.4 术后妊娠

　　术后随诊1～36个月。研究组26例有生育要求（继发不孕19例，原发不孕7例），9例双侧输卵管近端严重阻塞，纠正要求生育17例，正常妊娠9例（4例足月分娩，5例中晚期妊娠），正常宫内妊娠率52.9%；1例宫外孕，2例早期自然流产。对照组15例有生育要求（继发不孕12例，原发不孕3例），其中2例男方弱精症，2例双侧输卵管近端阻塞，目前无正常妊娠，1例早期自然流产。

　　2.5 药物副反应

　　戊酸雌二醇周期治疗3个月，随诊所有患者均无明显胃肠道副反应，复查肝功能正常。

　　3  讨论

　　3.1 宫腔形态恢复是月经恢复的关键

　　子宫纵隔和宫腔粘连可延迟妊娠，并导致反复流产和过期流产率增加，影响妊娠结局。随着宫腔镜技木的发展，宫腔镜下切除子宫纵隔和分离粘连是治疗这类疾病的标准和常规术式，手术的熟练程度及技巧很重要。笔者一般不主张应用宫腔电切术，两组病例只有少数因宫腔瘢痕、肌性致密粘连使用，大多数采用宫腔镜下微型剪切除子宫纵隔和分离粘连，同时尽可能一次性使宫腔形态恢复正常或基本正常。与初期研究比较，手术使宫腔形态恢复正常与月经恢复成正比，研究组月经恢复率由93.7%上升为96.0%，因此手术的成功是月经恢复的关键所在。

　　3.2 宫腔镜术后宫腔持续放置Foley尿管的优点

　　刮宫或宫腔操作是造成宫腔粘连的主要因素之一。宫腔镜术后持续放置Foley尿管1周疗效确切，这是因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖；而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。本文研究组月经恢复有效率96.0%，有效妊娠率52.9%，与夏良斌等［2］报道的综合治疗同样有效。而对照组月经恢复率93.1%。此外，不孕症患者宫内节育器放置一段时间后还需取出，增加宫腔操作甚至取出时宫内节育器还有嵌顿、断裂等并发症发生，增加患者痛苦及费用。因此经验告诉我们，对于不孕患者宫腔镜术后宫腔形态恢复正常的可选择放置Foley尿管，而宫腔形态未完全恢复，还需再次宫腔镜手术或无生育要求者可选择放置宫内节育器。

　　3.3 戊酸雌二醇对内膜修复起着重要作用

　　戊酸雌二醇属于天然的雌激素制剂，主要来源于大豆。通过独特的微粒化和酯化，使得溶解更为迅速，吸收更好，副反应更少，患者依从性好，对肝脏的影响仅为乙烯雌酚的 1／4～1／8。本文两组患者服用戊酸雌二醇后胃肠道反应少，没有因胃肠道反应而停用药物，服药3个月后复查肝功能均正常。研究组4例和对照组11例再次宫腔镜检，证实宫腔平整。因此术后连续3个周期使用戊酸雌二醇有促使子宫内膜的修复、防止宫腔再次粘连作用。戊酸雌二醇用量也是值得探讨的问题，有作者报道［3］多数每日9mg，连续3个月。但笔者体会药物用量应根据粘连程度、宫腔创面大小、月经量多少及子宫内膜厚度每月适当调整。本研究中两组每日最大用量4mg，月经恢复率93.1～96.0%，研究组有效妊娠率52.9%一样有效。由于戊酸雌二醇属于天然雌激素，用药期间可以妊娠，现已广泛用于辅助生殖技术。

【参考文献】  　［1］熊小娟，丁兴琳，方春霞，等.宫腔镜诊治宫腔粘连32例临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（8）∶1145

　　［2］夏良斌，李爱斌，杨菁,等.宫腔镜术后宫腔粘连持续放置球囊尿管治疗重度宫腔粘连312例疗效分析［J］.实用医学杂志，2006，22（16）∶1870

　　［3］田秦杰，温秀艳，陈蓉.戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2006，21（12）∶1708