35岁以下青年急性心肌梗塞患者临床特点分析

　　作者：钱海燕1,黄觊2　　作者单位：1.中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊治中心，北京市　100037;2.首都医科大学附属北京安贞医院

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗塞(AMI)青年患者的临床特点，为其早期诊治提供决策依据。方法：选择近10年来住院的117例35岁以下AMI患者资料，并以同期住院的355例65岁以上AMI老年患者作对照，对比分析其病史、临床、用药及冠脉造影资料。结果：青年AMI患者中，吸烟(66.7%)、男(96.6%)、有家族史(30.0%)、ST段抬高(69.2%)、前壁AMI(43.6%)显著多于老年组(P均<0.05)。青年组低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平较老年组明显升高[(2.93±1.48)mmol/L∶(2.35±1.21) mmol/L，P<0.05]。超声心动图结果显示，青年组AMI后左室射血分数(LVEF)较老年组有明显提高[(59.82±10.86)%∶(48.31±12.48)%，P<0.05]。冠脉造影结果显示，青年组最显著特点是大多数为单支(66.7%)、左前降支病变(69.3%)，且其冠脉痉挛发生率较老年组显著提高(6.8 %∶0.56%，P均<0.05)。青年组在AMI后的院内死亡率(2.6%∶8.7%)及主要不良心血管事件发生率：1个月(3.4%∶11.2%)和12个月(14.5%∶24.8%)均明显好于老年组(P均<0.05)。结论：35岁以下青年急性心肌梗塞患者吸烟、血脂代谢异常、家族史是主要危险因素。应在青年人群中宣传并指导戒烟，改变不良生活方式，做好早期预防，以降低青年人急性心肌梗塞发病。

　　【关键词】 心肌梗塞,青年期,危险因素

　　Abstract：Objective： To analyze the clinical characteristics of young patients aged less than 35 years old with acute myocardial infarction (AMI) and provide evidence for early diagnosis and treatment of AMI. Methods： Data of 117 young patients <35 years old with AMI admitted in our hospital during recent 10 years were chosen and another 355 aged patients > 65 years old with AMI admitted in the same period were chosen as control. Data of their disease history， clinical data， medication and coronary angiography were compared and analyzed. Results： Among the young patients with AMI， those who had coronary artery disease family history(30.0%)，smoked cigarettes (66.7%) and was male (96.6%) were more than those of aged patients(P<0.05 all). ST segment elevation (69.2%) and anterior wall AMI (43.6%) were more seen in young patients. Compared with aged patients， young patients possessed higher level of low density lipoprotein-cholesterol [LDL-C， (2.35±1.21) mmol/L vs. (2.93±1.48) mmol/L， P<0.05]， higher left ventricular ejection fraction [LVEF， (48.31±12.48) % vs. (59.82±10.86) %， P<0.05] after AMI. Results of coronary angiography indicated that most of the young patients were of single-vessel coronary disease (66.7%)， left anterior descending lesion (69.3%);incidence rate of coronary spasm was significantly higher in young patients than that of aged patients (6.8 % vs. 0.56%， P<0.05). In-hospital death (2.6% vs. 8.7%)， and major adverse cardiovascular events after one month (3.4% vs. 11.2%) and 12 months (14.5% vs. 24.8%) of young patients were significantly better than those of aged patients (P<0.05 all). Conclusion： Main risk factors of young patients under 35 years old with acute myocardial infarction include smoking cigarettes， hyperlipidemia， and family history. Education of smoking cessation and life style improvement is very important in young population in order to perform early prevention and lower the incidence of acute myocardial infarction in young people.

　　Key words：Myocardial infarction; Youth; Risk factors

　　近年来，随着经济快速发展，生活节奏加快，以及不良生活方式的逐渐增多，急性心肌梗塞(AMI)发病率逐年上升。以往认为AMI主要见于中老年患者，但近年来其发病年龄日益年轻化，且青年AMI发病率有逐年增加趋势。有鉴于此，本研究对35岁以下青年AMI患者临床资料进行了总结、分析，并与同期住院的老年患者比较，为临床早期诊断与治疗提供依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2002年1月～2009年5月入住中国医学科学院阜外心血管病医院的AMI患者117例，年龄均<35岁，同时选择我院同期住院的355例65岁以上AMI患者作为对照。AMI的诊断依据WHO标准：持续典型的胸痛超过30min以上;典型的动态心电图改变，心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶或肌钙蛋白)的动态变化。排除标准：冠状动脉畸形、川崎病、多发性大动脉炎等其他非冠状动脉粥样硬化所致AMI者。

　　1.2　方法

　　患者入院后均常规给予抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，部分患者行静脉溶栓治疗。次日晨空腹查血生化。所有患者于AMI后4周内行冠脉造影检查。

　　1.2.1　临床指标：记录性别，体重指数，吸烟史，冠心病家族史(第一代直系亲属父55岁，母65岁以前患冠心病者，则认为有冠心病家族史)，发病前诱发因素，发病前1月心绞痛病史，原发性高血压病史，2型糖尿病病史，是否典型胸痛，心肌梗塞部位，有否严重心律失常(如频发室性早搏、室性心动过速、心室颤动、心房颤动、Ⅱ度以上房室传导阻滞)。

　　1.2.2　血生化指标：测定总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)，血清肌酐，血红蛋白，空腹血糖，血浆纤维蛋白原。

　　1.2.3　超声心动图：记录左室舒张末前后径(LVEDd)、左室收缩末前后径(LVEDs)、左室射血分数(LVEF)。

　　1.2.4　冠状动脉病变程度判定：患者均在AMI发病后4周内行冠状动脉造影，冠状动脉造影方法及冠状动脉病变判断标准：经桡动脉多功能导管法造影，或经股动脉Judkins法冠状动脉造影。由两名有经验的主任医师分析完成。冠状动脉系统主要的三支动脉为左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉。主要分支如对角支、边缘支等病变归属于所属的主支统计。以正常的冠状动脉管腔直径为100%计算，若狭窄≥50%为冠状动脉造影阳性。左主干病变指狭窄程度在50%以上。按病变累及主要冠状动脉的支数分为单支病变组、双支病变组和多支病变组(3支及以上血管病变)。左主干者计为双支病变。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　病史特点

　　青年AMI患者中，吸烟、男性占绝大多数，以ST段抬高性、前壁AMI为多见。见表1。　　表1　两组急性心肌梗塞(AMI)患者病史特点比较

　　2.2　临床特征

　　两组血脂水平以LDL-C的差异为显著，青年组LDL-C水平明显高于老年组(P<0.05)。超声心动图检查结果显示，青年组AMI后LVEF明显高于老年组(P<0.05)，见表2。表2　两组AMI患者临床特征比较

　　2.3　冠状动脉病变程度的比较

　　冠脉造影结果显示，青年组最显著特点是大多数为单支、左前降支病变，且其冠脉痉挛发生率显著高于老年组。见表3。表3　两组AMI患者冠脉造影结果比较

　　2.4　再灌注方式

　　两组患者在常规用药方面未见显著差异，但是青年组有更多的患者接受Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗。再灌注治疗方式，包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，两组无显著差异。见表4。表4　两组AMI患者院内药物治疗、再灌注方式比较

　　2.5　预后情况

　　青年组AMI的院内死亡率和主要不良心血管事件(MACE)：1个月和12个月的发生率均明显少于老年组(P均<0.05)。见表5。表5　两组AMI患者冠脉造影预后比较

　　3　讨　论

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是多因素综合作用的结果，目前已知冠心病可能的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、体力运动缺乏、心血管病家族史等，但年轻人的发病机制不完全相同。多项研究表明，吸烟、血脂异常与青年冠心病关系非常密切，是青年AMI的最主要危险因素[1]。本研究证实吸烟是青年心肌梗塞的最主要危险因素，吸烟致AMI机制可能有以下几个方面：吸入的尼古丁和一氧化碳等有毒物质，对血管内膜损伤引起冠脉痉挛、血栓形成;内皮细胞血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)、细胞间粘附分子-1(ICAM-1)等细胞粘附分子表达增加，同时内皮源血管舒张因子合成和分泌能力下降，以及吸烟导致HDL-C减少，这些因素的综合作用导致并加重冠脉粥样硬化。

　　血脂异常与动脉粥样硬化关系明确，是青年AMI患者仅次于吸烟的危险因素。大多数研究提示高胆固醇血症是主要危险因素。本研究中青年组LDL-C水平显著高于老年组，而HDL-C则显著低于老年组，并且青年组空腹血糖显著高于老年组，可能与当前年轻人生活方式不良，摄入热量高，肥胖，社会压力大等导致代谢综合征有关。

　　本组青年AMI病例绝大部分为男性，与老年组相比，男性所占比例显著增高，可能与女性绝经后罹患冠心病风险增高有关，而青年女性有雌激素保护，罹患冠心病风险降低。与老年组患者不同，青年组患者糖尿病、高血压者相对少见，并且病史较短，在青年AMI发病的危险因素中不占主导地位。

　　有研究表明，在青年急性冠脉综合征患者中，ST段抬高型心肌梗塞占80%以上[2]，虽然在两组患者中都以STEMI为主，但青年组STEMI患者所占比例显著高于老年组。从病理生理水平来看，可能是由于青年组患者中重度狭窄发生率较老年组低[3]，且青年组病例多有触发凝血系统功能增强的诱发因素所致。青年组发病时常有典型胸痛，而以心力衰竭症状为主诉者较少，而老年人多因植物神经变性、痛阈增高、敏感性下降、脑循环障碍、脑缺血引起意识障碍使感觉迟钝，致胸痛不典型。

　　研究资料表明，有冠心病家族史者，其发生冠心病的危险性为无家庭史者的20倍，本研究发现冠心病家族史也是青年组AMI的危险因素之一，这与文献报道一致[4]。但在亚组分析中发现，有冠心病家族史的青年患者抽烟年限和数量并未较无家族史患者减少，表明有阳性家族史的青年患者其父母或亲属的发病并未对其起到警示作用。在本研究中，青年组患者冠脉造影正常所占比例显著高于老年组，可能与青年患者大量吸烟易导致冠脉血栓负荷和血管痉挛有关，在溶栓和症状缓解后未能发现冠状动脉的明显狭窄。

　　青年组患者血管病变简单，与老年组相比，单支病变所占比例大，且多见于左前降支，以完全闭塞为主，梗塞部位多为前壁，较少发生心功能不全，可能与存活心肌较多有关;且冠状动脉内血栓形成多见，血管无钙化，侧支循环少，对再灌注反应好，恢复快，并且青年组患者多支病变发生率显著低于老年组，靶血管血运重建通畅率高，以完全血运重建为主，因此预后好，与文献报道一致[5]。本组研究发现青年组无论院内死亡，还是1个月和12个月的MACE发生率均低于老年组。

　　综上所述，吸烟、血脂代谢异常、家族史是青年AMI的主要危险因素。应该在青年人群中宣传并指导戒烟，改变不良的生活方式，在有遗传因素的高危人群中做好早期预防，以降低青年人AMI发病。

　　【参考文献】

　　[1]Migliaresi P， Celentano A， Palmieri V， et al. Knowledge of cardiovascular risk factors and awareness of non-pharmacological approach for risk prevention in young survivors of acute myocardial infarction. The cardiovascular risk prevention project“Help Your Heart Stay Young”[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis,2007,17(6)： 468-472.

　　[2]Morillas P， Bertomeu V， Pabón P， et al. Characteristics and outcome of acute myocardial infarction in young patients.The PRIAMHO II study[J].Cardiology,2007,107(4)： 217-225.

　　[3]Falk E， Shah PK， Fuster V. Coronary plaque disruption[J].Circulation,1995,92： 657-671.

　　[4]Philips B， Lemos JA， Patel MJ， et al. Relation of family history of myocardial infarction and the presence of coronary arterial calcium in various age and risk factor groups[J].Am J Cardiol,2007,99 (6)： 825-829.

　　[5]Doughty M， Mehta R， Bruckman D， et al. Acute myocardial infarction in the young—The University of Michigan experience[J].Am Heart J,2002,143(1)： 56-62.