卵巢上皮癌手术中腹膜后淋巴结清扫的价值

    作者：吴效普1 吴继海2    作者单位：1 菏泽医学专科学校解剖学教研室 菏泽市 274030；2菏泽市立医院

    【摘要】  目的 探讨卵巢上皮癌手术中腹膜后淋巴结清扫的临床价值。方法 对389例卵巢上皮癌患者进行回顾性研究,Logrank test进行差异性检验，Cox风险比例模型进行预后多因素回归分析。结果 早期卵巢上皮癌行腹膜后淋巴结清扫并不能提高生存率（P＞0.05）,晚期卵巢上皮癌行腹膜后淋巴结清扫能提高患者的生存率（P＜0.05）；卵巢上皮癌腹膜后淋巴结清扫组中残余灶＜2 cm的生存率高于残余灶≥2 cm的患者（P＜0.05）。多因素分析显示，临床期别、残余灶、腹膜后淋巴结清扫和化疗疗程是卵巢上皮癌的独立预后因素。结论 虽然腹膜后淋巴结清扫可以改善卵巢癌患者生存率，但是建议有选择的进行;对残余灶≥2 cm的卵巢上皮癌患者，行腹膜后淋巴结清扫是没有意义的。

    【关键词】  卵巢上皮癌；腹膜后淋巴结清扫

    The value of retroperitoneal lymph node dissection in the treatment of epithelial ovarian cancer

    WU Xiaopu1  WU Jihai2

    1 Department of Anatomy ,Heze Medical College,Heze 274030；2 Municipal Hospital of Heze

    【Abstract】  Objective  To study the value of retroperitoneal lymph node dissection in the treatment of epithelial ovarian cancer.Methods  389 cases of epithelial ovarian cancer were studied retrospectively. Logrank test was used to conduct differential test, Cox proportional hazard models were given multifactor prognostic regression analysis (P＞0.05).Results  Early ovarian cancer retroperitoneal lymph node dissection can not improve the survival rate (P＞0.05), the advanced epithelial ovarian cancer retroperitoneal lymph node dissection can increase the survival rate (P＜0.05). The survival rate of epithelial ovarian cancer retroperitoneal lymph node dissection group with residual lesions smaller than 2 cm was higher than that of residual lesions greater than or equal to 2 cm patients (P＜0.05). Multivariate analysis showed that clinical stage, residual lesions, retroperitoneal lymph node dissection and chemotherapy treatment of epithelial ovarian cancer were independent prognostic factors.Conclusion  Retroperitoneal lymph node dissection can improve survival rate of patients with ovarian cancer, but it is advised to have a choice. For the residual lesions greater than or equal to 2 cm in patients with epithelial ovarian cancer, the retroperitoneal lymph node dissection is meaningless.

    【Key words】  epithelial ovarian cancer，retroperitoneal lymph node dissection

    卵巢癌重要播散途径为腹膜后淋巴，据文献报道20％～41％［1］为腹膜后淋巴结的转移，其中，24％～54％为盆腔淋巴结转移，18％～36％为腹主动脉旁淋巴结转移，28％～56％为盆腔及腹主动脉旁均有转移。因此多数学者主张应将腹膜后淋巴结清扫定为卵巢癌根治术的重要内容，但是腹膜后淋巴结清扫在改善卵巢癌患者预后方面的价值仍有争议。我们通过回顾1990年１月１日—2008年10月３０日期间资料分析，探讨腹膜后淋巴结清扫对卵巢上皮癌的预后影响，使腹膜后淋巴结清扫术在卵巢上皮癌治疗中得以合理的应用。现将结果报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我们收集菏泽市立医院和牡丹人民医院妇科收治的有病理诊断的、病历资料完整的389例接受了首次肿瘤细胞减灭术的卵巢上皮癌患者。早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）有174例，晚期（FIGO Ⅲ～Ⅳ期）有215例。手术标本均经病理诊断，其中卵巢浆液性癌186例，黏液性乳头状囊腺癌52例，其他上皮癌151例。按WHO组织学分级标准进行组织学分级：G１ 63例，G２ 67例，G３ 259例。

    1.2  治疗方法  腹膜后淋巴结清扫包括腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结清扫，其中腹主动脉旁淋巴结清扫要达到腹主动脉分出髂总动脉上３～４ cm，即肠系膜下动脉分支水平。依次清扫腹主动脉旁和双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟深和闭孔淋巴结。但由于本组资料腹主动脉旁淋巴结清扫的病例不多，如进行了盆腔淋巴结清扫，即为清扫组。389例卵巢恶性肿瘤患者中有284例未行腹膜后淋巴结清扫，105例行淋巴结清扫。术后残余灶＜2 cm的225例，残余灶≥2 cm的164例。术后化疗＜６疗程的297例，≥６疗程的92例。化疗方案以铂类为主，ＰＣ为主要化疗方案。

    １．３  疗效判断  以初次手术日期开始计算生存期，分别计算１、３、５和１０年生存率，作为疗效判断标准。

    １．４  随访  全部病例均进行随访。以电话访问及信访为主，如信访４次无回音，则电话访问到所在处单位或派出所，如无此人信息，则为失访。389例中截尾230例，死亡159例。随访时间最长138个月，最短6个月。

    １．５  统计学处理  所获数据采用SPSS10.0统计软件，Logrank test t进行差异性检验，预后多因素：年龄、病理类型、组织学分级、手术类型、腹膜后淋巴结清扫术、术后残余灶大小、化疗疗程等用Ｃｏｘ模型进行多因素回归分析。

    ２  结果

    2.1  腹膜后淋巴结清扫对早期卵巢上皮癌生存期的影响  早期卵巢上皮癌共174例，其中未清扫的117例，中位生存期172个月，９５%可信区间为63～281个月，１、3、5和10年的生存率分别为92.5%、76.6%、63.1%、53.65%；行淋巴结清扫的57例，中位生存期89个月，95％可信区间为71～106个月，１、３、５和１０年的生存率分别为97.9%、89.1%、80.7%、67.2%。两组比较，P＞0.05，早期卵巢上皮癌未行腹膜后淋巴结清扫组与清扫组的生存期无统计学上差异。

    2.2  晚期卵巢上皮癌腹膜后淋巴结清扫对生存期的影响  晚期卵巢上皮癌共215例，其中未行淋巴结清扫的168例，中位生存期43月，95%可信区间为34～50个月；１、3、5和10年的生存率分别为79.2％、56.2%、30.5%、19.8%。行淋巴结清扫的47例，中位生存期71月，９５%可信区间为41～101个月；１、３、５和１０年的生存率分别为90.5%、84.2％、54.4%、42.3%。两组比较，Ｐ＜0.05，晚期卵巢上皮癌腹膜后淋巴结未清扫组与清扫组的生存期有统计学上差异，腹膜后淋巴结清扫组的生存率高于未行清扫组。

    2.3  卵巢上皮癌腹膜后淋巴结清扫术对预后的单因素分析结果  腹膜后淋巴结清扫组残余灶＜2 cm的有92例，中位生存期100个月，95％可信区间为83～119个月，１、３、5和10年生存率分别为96.2%、89.6%、76.5%、67.5%；腹膜后淋巴结清扫组残余灶≥2 cm的有12例，中位生存期53个月，９５%可信区间为41～67个月，１、３、５和１０年生存率分别为81.8%、69.2%、38.5%、19.2%。经Logrank test t检验，P＜0.05，说明残余灶大小影响腹膜后淋巴结清扫的预后，残余灶＜2 cm的生存率高于残余灶≥2 cm的患者。

    ２．４  卵巢上皮癌预后的多因素分析  卵巢上皮癌预后用Cox模型进行多因素回归分析：将年龄、职业、临床分期、组织学分级、组织学类型、手术类型、淋巴结清扫术、术后残余病灶、化疗疗程数等因素进行Cox风险比例回归模型分析。以0.05为检验水平，结果显示淋巴结清扫（Ｐ＜０.０５）、组织学类型（Ｐ＜０.０５）、临床分期（Ｐ＜０.０５)、残余灶大小（Ｐ＜０.０５）是决定卵巢上皮癌预后的独立因素，见表１。说明淋巴结清扫使死亡的相对危险下降６４％，即清扫组的死亡危险是非清扫组的46％；组织学分级每增加一个级别，死亡相对危险度增加１.５倍；临床分期每增加一个期别，死亡相对危险度增加1.725倍；残余灶≥２ cm的死亡相对危险度是残余灶＜２ cm的1.946倍。

    表1  卵巢上皮癌患者预后的多因素分析影响因素βＳＥ Ｗａｌｄ Ｐ值ＲＲ淋巴结清扫  -0.776     0.269    8.285      0.004   0.460组织学分级   0.406     0.163    6.159      0.013   1.500临床分期     0.545    0.116     21.954     0.000   1.725残余灶大小   0.666   0.215      9.632      0.002   1.946

    3  讨论

    目前国际上对早期卵巢上皮癌患者是否进行腹膜后淋巴结清扫术仍有争议。主张者主要从全面的临床分期来说明其价值，余冬青等［2］报道，临床Ｉ期患者通过腹膜后淋巴结清扫可实现准确的分期及时发现预后不良的患者，尽而给予较理想的治疗方案借以达到改善预后的目的。郎景和［3］对全国9所医院共116例Ｉ期卵巢癌患者的临床研究中发现其腹膜后腔淋巴结转移阳性率为10.03％。也有报道20％左右的患者由于实施了腹膜后淋巴结清扫使分期从临床Ｉ期提高到FIGO Ⅲ期。有报道在腹膜后淋巴结转移的卵巢上皮癌患者中， 首次手术时淋巴结阳性达35％，中间性手术时淋巴结阳性达54％，再探时达36％。由于再探时已经完成6个疗程铂类为基础的化疗，中间性手术时也已完成3个疗程铂类为基础的先期化疗，但淋巴结转移率并没有明显降低，可能是淋巴结转移与腹膜转移灶相比，对化疗的敏感性差。而不主张对早期患者进行腹膜后淋巴结清扫术的研究者则认为：①早期患者局部淋巴结有阻挡癌细胞扩散的屏障作用，一旦清除，会破坏免疫系统的完整性，导致肿瘤的远处转移；②卵巢上皮癌复发绝大多数发生在腹腔内，而很少在腹膜后；③也有一些文献报道，早期卵巢上皮癌腹膜后淋巴结未清扫组与清扫组的生存期差异无显著性。从本组资料来看，虽然非清扫组与清扫组的远期生存率在统计学上并无差异，但清扫组生存率的百分比高于非清扫组。因此，我们认为对早期卵巢癌患者为了明确临床分期、改善预后的目的，对其行全面手术病理分期，可为后续化疗方案的选择做准备，具有一定的合理性。早期卵巢上皮癌淋巴结未清扫组、清扫组两组生存期差异无显著性（Ｐ＞０.０５）。这与文献报道相一致。熊宙芳等［4］的临床研究显示，早期卵巢癌患者腹膜后淋巴结未清扫组与清扫组5年生存率分别为70％和81％，差异无显著性（Ｐ＞０.０５）。晚期卵巢上皮癌中未行淋巴结清扫组中位生存期与清扫组中位生存期差异有显著性（Ｐ＜０.０5）。另外，本研究多因素分析显示淋巴结清扫使死亡的相对危险下降64％，即清扫组的死亡危险是未清扫组的46％。提示清扫组的生存期长于未行清扫组。腹膜后淋巴结清扫从一定程度上有减轻肿瘤负荷，阻断转移灶的进一步扩散，提高生存期的趋势。这与有关报道一致。熊宙芳等［4］的研究Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌淋巴结未清扫组与清扫术组５年生存率分别为22％和52％，差异有显著性（Ｐ＜０.０５）。我们认为对中晚期患者进行腹膜后淋巴结清扫具有改善预后的作用，应列为中晚期卵巢癌较为理想的肿瘤减灭术的内容。主要原因是：①中晚期患者其腹膜后淋巴结转移率比早期患者明显增加，有文献报道，中晚期卵巢癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结阳性率可达50％以上［2］。②中晚期患者淋巴系统对肿瘤的免疫耐受程度增加［5］。

    本组资料结果显示，残余灶大小影响腹膜后淋巴结清扫组的预后，残余灶＜2 cm的生存率高于残余灶≥2 cm的患者，Ｐ＜０.０５。这与文献结果相一致［6，7］。腹膜后淋巴结清扫并没有提高淋巴结阳性患者的3年生存率，腹膜后淋巴结阳性患者与阴性患者3年生存率分别为44.6％和46.2％，差异无显著性。但同时也发现预后与首次肿瘤细胞减灭术后残余灶大小有关，残余灶＜１ cm与＞１ cm的３年生存率分别为66.2％和62.4％，两组间差异有显著性。因此有人认为，没有完成理想的肿瘤细胞减灭术的腹膜后淋巴结清扫是没有意义的。故也有学者［8］提出，鉴于中晚期卵巢癌患者初次手术的主要目的是尽量切净盆腹腔的病灶，此手术一般比较精细，手术范围广、难度高、创面大、出血多、耗时长，因此，要同时进行腹膜后淋巴结清扫术对患者的体质和医生的精力等主客观条件均要求处于较佳状态。此外，晚期卵巢癌腹膜后淋巴结转移率约为50％，且腹膜面有广泛肿瘤种植，如果初次术中同时行腹膜后淋巴结清扫术，整个腹膜后腔就可能有癌细胞污染种植的可能。故有学者提出腹膜后淋巴结清扫术可考虑选择在再次剖腹探查术或再次手术时进行［8］

【参考文献】［1］ Dite F，Baiocchi Ｇ．Value of lymph node assessment in ovarian cancer： status of the art at the end of the second millennium［J］．Int J gynecol cancer ，２000，10（６）：435442.

［2］ 余冬青，李力. 腹膜后淋巴结清扫在卵巢上皮癌治疗中的作用［J］.广东医学,2007，28（９）：14891492．

［3］ 郎景和．I期卵巢癌的淋巴结转移［J］．中华妇产科杂志，1992，27(4)：338．

［4］ 熊宙芳，王泽华，王世宣．卵巢上皮性癌的腹膜后淋巴结切除对预后的影响［J］．中华妇产科杂志，2003，38（２）：7780.

［5］ Eisenkops SＭ，Spirtos ＮＭ．The clinical significancer of occult macroscopically positive retroperitoneal nodes in patients with epithlial ovarian cancer ［Ｊ］．Gynecol Oncol ，2001，82：143149．

［6］　Alettig D，Dowdy SC，Gostout BS，et al．Aggressive surgical effect and improved survival in advancedstage ovarian cancer［Ｊ］．Obstet Gynecol ，2006，107：7785．

［7］　Aletti GD, Cliby WA．Importance of surgical aggressiveness in advanced ovarian cancer［J］．J Clin Oncol，2006，24（15）：23972397．

［8］ 谢小敏. 复发卵巢上皮癌的手术及化学治疗［J］.广西医学，2007，29（8）：12141215.