巨大儿对母婴的预后影响及对策

作者:史德焕 

 作者单位：山东大学齐鲁医院产科（山东 济南, 250012）        【摘要】  目的 回顾分析巨大儿的影响因素及产妇分娩结局，为指导临床预防巨大儿发生，提高新生儿出生质量提供依据。方法 对10年间的巨大儿发生率、剖宫产率、孕妇体重、妊娠期糖尿病发生率、分娩孕周及分娩结局进行回顾性分析。结果 分娩18 855例新生儿中巨大儿1 353例,占分娩总数的7.18%。巨大儿组孕妇肥胖者占67.92%，妊娠期糖尿病者占9.90%，显著高于非巨大儿组（均P<0.01）；巨大胎儿组剖宫产率及新生儿窒息发生率显著高于非巨大儿组（均P<0.01）；分娩巨大儿的产妇产后平均出血量、产后出血发生率及产伤率显著高于同期分娩非巨大儿组（P<0.05，P<0.01）。结论 应采取积极防治措施预防巨大儿的发生，以利于改善母婴预后,提高新生儿质量。

   【关键词】  巨大儿 分娩 预后 数据收集

    新生儿出生体重≥4 000 g称为巨大儿。巨大儿易发生于过期妊娠、妊娠期糖尿病及孕妇体重过重者，可致产程延长、难产、剖宫产率增加，导致产妇及新生儿产伤、产后大出血[1]。随着人们生活水平的提高和孕期营养意识的增强，近年巨大儿的发生率有逐年增加的趋势，因此越来越受到产科医务工作者的重视。为预防巨大儿发生，提高新生儿出生质量，改善母婴预后，对我院1995年1月至2004年12月分娩的母婴情况进行回顾分析，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料1995年1月至2004年12月我院产科病房有18 537 例产妇分娩出活产新生儿18 855 例。产妇年龄16～46（27.68±9.12）岁；初产妇15 695例，经产妇2 842例；产妇体重47～126（72.26±13.56） kg；经阴道分娩13 933例，剖宫产4 604例；其中318例分娩2胎。新生儿18 855例，男9 873例、女8 982例，体重1 150～5 790（4 140.06±130.10） g。

    1.2  方法

    1.2.1  调查方法：自行设计分娩登记表，内容包括住院号、姓名、年龄、孕周、产次及新生儿出生时间、性别、体重、Apgar评分。由专人查阅病历资料逐项填写。

    1.2.2  统计学方法：采用χ2检验和t检验。

    2  结果

    2.1  巨大儿的发生情况新生儿18 855例中巨大儿1 353例（下称巨大儿组）,占分娩总数的7.18%；非巨大儿17 502例（下称非巨大儿组），占92.82%。各年份巨大儿发生率比较，见表1。

    2.2  两组产妇情况、分娩方式及母婴预后比较   见表2。表1  各年份巨大儿发生率比较表2  两组产妇情况、分娩方式及母婴预后比较 巨大儿组产妇的产后出血量平均为（310.05±120.00） ml，同期分娩非巨大儿产妇的产后出血量平均为（190.00±110.00） ml，两组比较，差异有显著性意义（P<0.05）。

    2.3  不同分娩方式巨大儿组母婴预后比较见表3。表3  不同分娩方式巨大儿组母婴预后比较

    3  讨论

    3.1  近10年巨大儿发生率呈上升趋势本组资料显示10年间在我院分娩的新生儿中巨大儿发生率3.36%～10.55%，而2003、2004年巨大儿发生率显著高于1995～2002年（均P<0.05）。伴随巨大儿的增多，剖宫产、产后出血、新生儿窒息、产伤等亦增加。由此可见，巨大儿在分娩过程中能导致产科并发症、难产，严重威胁新生儿及产妇安全，因此，对巨大儿发生率增高的现象应引起足够的重视。

    3.2  巨大儿对母婴预后影响

    3.2.1  巨大儿与妊娠期糖尿病：文献报道妊娠期糖尿病产妇巨大儿的发生率为25%~40%[2]。本组发生率为9.90%，显著高于非巨大儿组（P<0.01）。分析其原因为，胎儿中、晚期的发育与母亲营养代谢、摄入代谢状态密切相关，母体高血糖可导致胎儿高血糖，引起胎儿胰岛素过度分泌，高胰岛素能促进胎儿摄取氨基酸，加快蛋白质合成，降低脂肪分解，使脂肪及糖原在胎儿体内沉积，从而导致其体重增加。

    3.2.2  巨大儿与孕妇体重：足月产妇体重指数>0.28为超重或肥胖[3]。巨大儿组产妇肥胖率为67.92%，而非巨大儿组为23.74%，两组比较，差异有显著性意义（P<0.01）。说明巨大儿的发生与孕妇体重密切相关。随着人们生活水平的提高，孕妇的营养水平亦相应提高，孕妇的不合理膳食加上孕期活动量减少，使其体重过重，增加了巨大儿的发生率。

    3.2.3  巨大儿与产妇产后出血：本组资料表明，巨大儿组产妇产后平均出血量及出血发生率显著高于非巨大儿组（P<0.05，P<0.01）。究其原因一方面由于胎儿巨大，使孕妇子宫过度膨大，子宫肌纤维过度拉长，导致产后子宫缩复障碍；另一方面，巨大儿经阴道分娩时产程一般较长，可引起继发性宫缩乏力，导致产后出血量明显增多。巨大儿经阴道分娩导致软产道裂伤甚至严重裂伤的概率增加，亦是产后出血的重要原因。

    3.2.4  巨大儿与新生儿并发症：巨大儿导致难产发生率显著增加，有研究报道，巨大胎儿的剖宫产率为50%～70%，且经阴道分娩时肩难产发生率为3%～12%[4]，体重4 500 g巨大儿肩难产率更高。随着难产率的增加，新生儿窒息、产伤率必然增加。本资料提示，巨大儿组产伤和窒息率显著高于非巨大儿组（P<0.05，P<0.01）。

    3.3  对策

    3.3.1  做好巨大儿的预测工作：产前准确预测胎儿体重以筛选巨大儿有助于选择分娩方式及正确处理产程。预测巨大儿除考虑孕妇体重指数等相关因素外，可采用①宫高×腹围＋200 g，该公式对巨大儿预测准确率可达60%以上[5]。但此方法常受孕妇胖瘦、羊水多少、胎先露高低等因素影响。②（子宫底高度＋腹围）≥140.0 cm、B超检测双顶径(BPD) ≥9.5 cm、股骨长径（FL）≥7.5 cm 3项指标中，有2项符合即可拟诊为巨大儿[6]。③以BPD+FL≥16.5 cm作为预测巨大儿的标准，符合率达84.7%[7]，该方法简便易行，而且不受胎先露高低、孕妇腹壁脂肪厚薄、羊水多少的影响。

3.3.2  做好产前检查和指导：积极预防巨大儿的发生有助于改善母婴预后,提高新生儿出生质量。因此，加强产前检查，指导孕妇掌握合理膳食，既保证其摄取足够营养又避免营养过剩，并指导其孕期适当活动，以减少脂肪堆积。孕期体重增长控制在12.50 kg左右，以减少巨大儿发生。妊娠中期对孕妇进行尿糖筛查，以早期发现和治疗妊娠期糖尿病和妊娠并存糖尿病。妊娠期糖尿病者，孕36周前进行饮食控制及胰岛素治疗，以降低巨大儿发生率。

    3.3.3  分娩方式的选择：产前正确估计胎儿体重及头盆关系，选择适宜的分娩方式非常重要。笔者的经验是，当估计胎儿体重4 000～4500 g，宫颈Bisshop评分≥6分者，可在严密观察下经阴道试产，但试产过程中出现潜伏期延长、活跃期停滞或延长、继发性宫缩乏力、第二产程延长、破膜后胎头不下降或下降不理想时，应考虑行剖宫产，避免困难的阴道助产。当估计新生儿为巨大儿时，应适当放宽剖宫产指征以降低新生儿窒息及产伤发生率。巨大儿经阴道分娩胎头娩出后，可协助产妇双腿尽量向腹壁屈曲，使耻骨弓上抬，扩大耻骨弓角度，充分利用后三角，还可扩大会阴侧切口，防止肩难产的发生及软产道重度撕裂伤。对孕周超过38周，估计为巨大儿者可提前住院分娩，尽量避免过期妊娠的发生。

【参考文献】  [1] 王若楷,李发升,刘长青.现代分娩学[M].北京：人民卫生出版社,1998:66.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999:511.

[3] 闻良珍.巨大新生儿的发生率、早期发生率及正确观点[J].国外医学妇产科学分册,1998,25(3):179180.

[4] 周郅隆.高危妊娠的监护与处理[M].上海:上海科技教育出版社,1999:240.

[5] 杜丽敏.特大胎儿191例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(3):169.

[6] 尚丽新,巴来春,王少为,等.对巨大胎儿采取积极干预措施改善围产预后的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(4)：240241.

[7] 时平,李丽,赵惠芳.505例巨大胎儿分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5)：295296.