异位妊娠274例临床比较分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：534次
作者:徐云,冯力民 作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院妇产科，北京100050
【摘要】 目的 分析异位妊娠的发病危险因素、临床表现及治疗效果。方法 274例异位妊娠按年度分成3组，2005年组87例，2006年组91例，2007年组96例。对比分析发病年龄、危险因素、临床表现、治疗方法及治疗效果。结果 2007年组患者年龄明显年轻化，平均年龄28.10岁（P<0.05）；未婚患者增多，17例，占17.7%。危险因素中人工流产（包括药物流产、无痛流产）2次以上者：2005年组65.5%， 2006年组63.7%，2007年组75.0%。宫腔镜插管注射甲氨喋呤（MTX）+口服米非司酮15例，全部治愈。腹腔镜手术与剖腹手术相比损伤小、住院时间短。结论 异位妊娠发病年龄有年轻化趋势，人工流产在异位妊娠的发生中起着重要作用，腹腔镜手术和宫腔镜手术在异位妊娠的治疗中将成为主要方法。
【关键词】 异位妊娠;发病年龄；危险因素；治疗效果
异位妊娠是指受精卵于子宫腔以外部位着床，易发生腹腔大量出血，是妇产科常见急腹症之一。若得不到及时诊断和治疗，会给患者带来严重后果，甚至危及生命。近年来，国内外报道其发生率呈上升趋势［1］，且随着人工流产特别是无痛人工流产的普遍化，病例有年轻化趋势。通过对我院近年收治的274例异位妊娠完整临床资料进行回顾性对比分析，进一步认识异位妊娠的发病年龄、相关因素、临床表现及治疗效果，以帮助临床医生早诊断、早治疗，选择最佳治疗方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2005年1月—2007年12月共收治妊娠者4102例，其中异位妊娠274例，占6.68%。按就诊年度分组，2005年中异位妊娠占7.61%,2006年占7.30%,2007年占5.60%。平均年龄17～43岁。
274例分别采用了期待疗法、保守治疗和手术治疗。保守治疗一般采用一次性肌肉或宫颈注射甲氨蝶呤50 mg，监测血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）变化；或采用宫腔镜下插管注射甲氨蝶呤50 mg，同时口服米非司酮100 mg/d，连服3天；治愈标准为血β- HCG<200 U/ L。手术治疗包括剖腹手术和腹腔镜手术。
1.2 分析指标
1.2.1 患者资料
异位妊娠患者例数、年龄、婚否。
1.2.2 临床表现
包括停经史、阴道流血、腹痛、B超检查及尿HCG。
1.2.3 危险因素
包括宫内节育器、避孕套避孕、绝育术、盆腔炎及继发不孕、人工流产史（包括药物流产、无痛流产）等。
1.2.4 治疗方面
包括治疗方法、术中情况、住院时间与费用等。
1.3 统计学处理
应用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组例数、年龄与婚育情况
2005年组异位妊娠患者87例，平均年龄（30.22±0.73）岁；其中未婚者10例，占11.5%。2006年组91例，平均年龄（29.40±0.71）岁；未婚者14例，占15.4%。2007年组96例，平均年龄（28.10±0.76）岁；未婚者17例，占17.7%。2007年组异位妊娠患者年龄明显年轻化，与2005年组相比差异有统计学意义（P<0.05），且未婚者异位妊娠比例亦呈上升趋势。
2.2 临床表现
异位妊娠典型病例的临床表现为停经史、阴道流血、腹痛，共有143例，占52.19%。131例没有典型临床表现，其中45例无停经史，36例无腹痛史，50例无阴道流血史。274例B超检查均提示盆腔包块或一侧附件包块，尿HCG均阳性。
2.3 危险因素
见表1。其中，2次以上人工流产史者2005年组占65.5%（57/87），2006年组占63.7%（58/91）,2007年组占75.0%(72/96)。提示人工流产致异位妊娠危险性呈上升趋势。表1 3组异位妊娠患者发病的危险因素比较（略）
2.4 治疗情况
见表2。期待疗法20例，未做任何治疗，观察β-HCG值，下降至200 U/L以下出院。保守治疗的适应证是β-HCG<2 000 U/L，盆腔内有少量积液，轻微腹痛，生命体征平稳。保守治疗38例病例中：23例行肌肉或宫颈注射MTX，监测β-HCG值，有2例β-HCG>2000 U/L,改行腹腔镜手术；15例宫腔镜插管注射MTX，同时口服米非司酮；β-HCG值逐渐下降至<200 U/ L，治愈出院。76例实施腹腔镜手术治疗均成功，其中包括2例保守治疗失败改腹腔镜手术者,成功率100%。144例剖腹手术，均为急诊病例。表2 3组异位妊娠病例的治疗方法（略）
剖腹手术时间30～90 min，腹腔镜手术时间40～90 min，两者平均手术时间比较差异有统计学意义（t=2.97,P<0.05）。术后住院日：剖腹手术5～7天，腹腔镜手术5～7天，两者平均术后住院时间比较差异有统计学意义（t=4.8,P<0.05）。见表3。切口全部甲级愈合,出院时患者无不适。表3 异位妊娠病例2种手术治疗比较（略）
2.5 术中所见异位妊娠部位
壶腹部占60.9%(134/220)，峡部占25.0%(55/220)，间质部占6.4%(14/220)，伞部占4.1%(9/220)；另外宫角妊娠5例，卵巢妊娠2例,阔韧带妊娠1例，共占3.6%(8/220)。见表4。表4 3组异位妊娠发病部位（略）
3 讨 论
发生异位妊娠的病因目前认为与盆腔炎(包括输卵管炎)、宫内节育器、输卵管手术及多次宫腔操作如人工流产等有关，各种原因直接或间接改变了卵子或受精卵的正常运行,影响受精卵正常着床,导致异位妊娠［2］。特别是反复多次宫腔内手术操作使子宫内膜损伤，术后易并发盆腔炎，盆腔炎破坏输卵管功能。本组资料分析发现，异位妊娠的发病有逐年上升并呈年轻化趋势；相关危险因素中人工流产2次以上者187例，占68.2%(187/274)，最多占当年的75.0%（72/96）；3次人工流产者96例，占35.0%(96/274)；5次以上者有20例。说明人工流产是造成异位妊娠的一个重要相关危险因素。
虽然异位妊娠典型的临床表现是停经史、腹痛和阴道出血，但本组资料中131例无典型症状。由于临床医生对异位妊娠的进一步认识，当无明显停经史的阴道出血或腹痛患者就诊时，都首先行尿HCG检查，以明确诊断，所以本组274例异位妊娠无一例延误诊断。
由于血β-HCG水平测定、B 型超声显像的广泛应用,使异位妊娠早期诊断率提高,从而为保守性手术和药物治疗创造了条件。异位妊娠保守治疗的目的是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收，同时保留患者的输卵管功能。目前, 用于异位妊娠保守治疗的药物很多, 临床最常用的是甲氨喋呤和米非司酮。甲氨喋呤是一种十分有效的叶酸拮抗剂,能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。甲氨喋呤杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和致畸率［3 ］，是治疗输卵管妊娠安全可靠的方法。其治疗异位妊娠的成功率Lipscomb等［4］报道为95%。米非司酮是一种新型的孕激素拮抗剂, 目前大量应用于抗早孕治疗, 其治疗异位妊娠的作用机制可能与其抗早孕的机制相似，有文献报道其治疗异位妊娠的成功率为80%［5］。随着宫腔镜技术的娴熟，宫腔镜下插管通液已作为输卵管检查的一种更好方法。本组中15例在宫腔镜下插管注射MTX并联合米非司酮治疗，全部治愈，这与我们严格掌握手术适应证有关。虽然病例数尚少，但确是一种有效的治疗方法，值得进一步探讨和研究。 近年来，随着腹腔镜在妇科临床应用的迅速发展,腹腔镜手术在治疗异位妊娠中体现出了明显的优势，损伤小、恢复快是腹腔镜手术的最大优点。本组中有76例异位妊娠在腹腔镜下完成,成功率达100%。术后并发症少,感染机会少,机体恢复快,住院时间短,无明显手术瘢痕。虽然手术时间相对较长，但与其优势比较，已不是主要问题。同时,腹腔镜手术视野清晰,易发现盆腔的细小病灶,如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位病灶等,可一并处理。
随着腔镜技术的发展和技术的普及，宫腔镜和腹腔镜在异位妊娠的治疗中将会起着越来越重要的作用。
通过本组资料的回顾性分析，认为：异位妊娠有年轻化趋势，人工流产在异位妊娠的相关危险因素中起着重要作用，腹腔镜手术和宫腔镜手术在异位妊娠的治疗中将成为主要治疗方法。
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