射频消融迷宫手术联合应用可达龙治疗风心病房颤的对比研究

作者:李超,刘燕

作者单位：泰山医学院附属泰安医院，山东 泰安 271000

    【摘要】  目的 对比研究射频消融迷宫手术联合应用可达龙治疗风心病房颤的窦性心律转复率及其影响因素。方法 射频消融迷宫手术组病人在瓣膜手术时行射频消融迷宫手术，术中术后应用可达龙；对照组在瓣膜手术时不行射频消融迷宫手术，但同样应用可达龙，观察两组病人的窦性心律转复率，并分析其影响因素。结果 射频消融迷宫手术组窦性心律转复率为77.5%，对照组为6.1%，两组间有明显差异（P<0.01）。术前病人左房内径小、房颤时间短者有利于窦性心律的转复，而术前射血分数、肺动脉收缩压、心功能分级、心胸比对其无明显影响；射频消融迷宫手术后，即使没有恢复窦性心律的病人其室性心率也比术前明显降低。结论 射频消融迷宫手术对治疗风心病房颤效果令人满意，对左房内径小、房颤时间短者效果更好。

【关键词】  射频消融；迷宫手术；风湿性心脏病；心房颤动；可达龙

    Contrastive study of radiofrequency ablation Maze procedure

    combined with amiodarone for treating atrial fibrillation of rheumatic heart disease(RHD)

    LI Chao, LIU Yan

    (Taian City Central Hospital, Taian 271000, China)

    Abstract:Objective: To study the sinus rhythm restoring rate of RHD patients after treated by radiofrequency ablation Maze procedure combined with Amiodarone and compare with those treated only with amiodarone.  Methods: All patients in the two groups were undergone valve surgeries. Patients in the test group were also undergone radiofrequency ablation Maze procedure combined with Amiodarone. And patients in the contrast group were only treated with Amiodarone. The sinus rhythm restoring rates were recorded and the affecting factors were analyzed. Results: The sinus rhythm restoring rates of the test and contrast groups were respectively 77.5% and 6.1%.There were significant differences between the two groups(P<0.01). Sinus rhythm was easily resotred in the patients with small left atrium and short term of atrial fibrillation. And ejecting fraction(EF), pulmanary artery pressure (PAP), heart function class grade, cardiothoracicratio were not the affecting factors. The postoperative heart rates were also significantly lower than the preoperative in patients whose sinus rhythm was not restored  after radiofrequency ablation Maze procedure. Conclusion: Radiofrequency ablation Maze procedure for atrial fibrillation of RHD patients can achieve satisfied sinus rhythm restoring rate. And  more satisfied results can be achieved in the patients with small left atrium and short term of atrial fibrillation .

    Key words:radiofrequency ablation;  Maze procedure;  RHD;  atrial fibrillation;  Amiodarone

    房颤是风湿性心脏瓣膜病人常见的伴发病，首次就诊的二尖瓣狭窄患者的房颤发生率为20％，随着疾病的进展及年龄的增长，房颤的发生率可高达42％～70％。房颤对病人最大的威胁是血栓栓塞，房颤合并血栓栓塞的发病率约33%，其中75%发生在脑部，60%可造成永久性神经损害或死亡，房颤病人的死亡率、心脏猝死率分别是常人的2倍和5倍;房颤导致心输出量减少，而且全身抗凝带来出血的危险，因此房颤的治疗日益受到人们的重视。1987年，Cox发明了迷宫手术，从此开创了房颤的外科治疗手段。但Cox的迷宫Ⅲ型手术操作复杂、手术时间长(1～1.5小时)、术后有明显的出血并发症（5%）及较高的永久性心脏起搏器安放率（14%～25%），限制了其推广应用。近几年，术中射频消融迷宫Ⅲ型手术作为心内直视手术的辅助手术，因其简单有效引起人们越来越多的兴趣。我们就风湿性心脏病伴房颤病人术中应用射频消融迷宫手术，术后可达龙辅助，与术中未做射频消融迷宫手术，术后同样应用可达龙的病人进行对比研究，了解术后的窦性心律恢复率及其影响因素。

 1  资料与方法

    1.1  一般资料  射频消融迷宫手术组：2006年1月～2006年9月因风心病伴房颤行瓣膜手术同时行射频消融迷宫手术病人42例，其中住院死亡１人，失访１人，纳入研究40人；对照组：风心病伴房颤行瓣膜手术而未行射频消融迷宫手术的病人33例，两组同样应用可达龙辅助治疗。两组病人术前基本资料见表1。表1  射频消融迷宫手术组与对照组病人术前资料比较

    1.2  射频消融方法和路线

    1.2.1  射频消融方法  建立体外循环后，体外转流并行循环不降温，自右房顶平行界嵴切开右房至距下腔静脉右房入口2 cm处、改行垂直界嵴向后做切口，使成“L”形切开右房。然后阻断升主动脉，经主动脉根部或冠状静脉窦灌注冷心停搏液，经卵圆窝切开房间隔，上至左房顶、下至左房下壁，充分显露左房及二尖瓣，进行左房面的射频消融。瓣膜手术结束复跳后再做右房面的射频消融。射频消融设备应用美敦力公司的手术射频消融系统(Medtronic Cardioblate)，射频消融功率设为25～28W,生理盐水冲洗速度为5 ml/min。

    1.2.2  射频消融路线  (1)分别沿左右肺静脉开口外侧0.5 cm处,环绕一周，隔离左右肺静脉开口，两环之间连一直线；(2)切除结扎左、右心耳；(3)左心耳根部至左肺静脉开口环行线之间一条直线；(4)二尖瓣后瓣环中点到左肺静脉开口环行线之间一条直线；(5)沿房间隔切口向上至上腔静脉开口，向下至下腔静脉根部，转向外侧至右房切口，向内连至冠状静脉窦后下缘处再转至三尖瓣隔、后瓣交界处；(6)右房切口至三尖瓣前瓣环一条短线；(7)右心耳至三尖瓣前隔瓣交界处一直线。

    1.2.3  可达龙的用法  术中心脏复跳后按2～3 mg/kg静脉推注可达龙，术后静脉点滴可达龙300 mg qd×3天，术后第一天开始口服可达龙200 mg tid,3天后改为200 mg bid,一周后改为200 mg qd,注意观察心率及心律变化，术后心率慢者应用异丙肾，尽可能使心率维持在80次/分以上。出院后心率减慢可酌情减量，加服心宝以提高心率，维持可达龙治疗6个月，不论是否转为房颤，均坚持口服药物。

    术后当日、次日、第3日、1周、出院时、术后1个月、2个月、3个月、6个月做心电图，记录心率、心律变化。

    1.3  统计学分析  计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。

    2  结  果

    从表1的统计分析可以看出，病人术前一般状况无差异。

    射频消融迷宫手术组42例病人无手术死亡，住院死亡1例(2.38%，1/42)，因急性肾功能衰竭于术后第4天死亡；术中平均每位病人累计射频消融时间(15±3.6)分，无心肌穿孔及Ⅲ度房室传导阻滞等并发症。对照组无住院死亡。两组病人术中术后情况见表2。表2  射频消融迷宫手术组与对照组术中术后资料比较

    两组病人随访时间为6个月，射频消融迷宫手术组失访1例。术后两组病人心律随访情况见表2。射频消融迷宫手术组窦性心律恢复率出院时80%(32/40)，随访1个月时72.5%(29/40)，2个月时75%(30/40),3个月时75%(30/40)，随访6个月、12个月、18个月时的窦性心律恢复率均为77.5%（31/40）；所有病例中无长期或永久应用起搏器者，有1例房扑和1例结性心律。非射频消融迷宫手术组窦性心律恢复率为6.1%（2/33），两组间有明显差异（P<0.01）。

    射频消融迷宫手术组中转为窦性心律者与未转复者比较，术前左房内径、房颤时间有差异（P值分别为0.029,0.046），而术前射血分数、肺动脉收缩压、左右室内径、心胸比、心功能NYHA分级无明显差别，见表3。

未转为窦性心律的病人，术前术后的心室率分别为（93.8±8.5）和（74.2±13.6），术后比术前明显降低(P<0.01)。射频消融迷宫手术组中，左房内径<60 mm者，窦性心律的恢复率可达86.7%(26/30)，而左房内径>60 mm者，窦性心律的恢复率仅为50%(5/10),两者有差异(P=0.029)。表3  射频消融迷宫手术组中消除房颤与未消除房颤病人术前资料对比

    射频消融迷宫手术组病人出院时维持窦性心律的人数为32人，出院后3个月内，由窦性转为房颤的有5例，由房颤转为窦性者有3人，术后3～6个月由房颤转为窦性者1人，无窦性转为房颤者。1例房颤复发病人经电除颤复律后仅维持了2周时间，1例病人停可达龙后20天复发，继续服用后又转为窦性心律。

    对照组出院时没有窦性心律病人，术后1个月、3个月时分别有一人转为窦性心律并持续维持。

    3  讨  论

    近几年随着对局灶驱动和触发机制、心肌袖、电重构的认识，以及电学治疗的不断深入，目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房早、房速或房扑是房颤最常见的触发因素(trigger)。最近的研究发现，绝大多数发放快速冲动的异位兴奋灶在肺静脉内(80％～90％)，以两上肺静脉内更常见［1］。异位激动可引起心房内多个子波折返而导致房颤，但若心房内没有形成多折返径路的基质(substrate)，即使有触发因素，房颤也不能发生；反之，有形成多个子波折返激动的异常基质存在，若没有触发因素，房颤也很少发生或复发。房颤的持续取决于心房内能容纳的子波数量。需要同时存在4～6个子波才可以维持房颤；相反地，如阻断子波的折返环使子波数量减少，则可以终止房颤。这一学说正是Cox倡导的迷宫手术能够成功地治疗房颤的理论基础［2］。迷宫手术通过多条线性切割损伤心肌，隔离肺静脉与左心房肌，并使心房组织分割成若干小块，打断房颤维持所必需的多个子波折返，而使房颤不再持续和复发。Cox的迷宫手术可达到90%以上的窦性心律恢复率［3］，如果射频消融造成的心肌损伤能达到“切和缝”的效果，它的窦性心律恢复率也应该接近这一结果。因此射频消融造成连续的透壁损伤是最重要的。

    从理论上，左房内径小、房颤病史短应该有利于窦性心律的恢复，我们的结果也支持这一点。这可能是因为对于左房小者，围绕左右肺静脉的射频损伤环所占的面积比例相对左房大者要高，使左房内的折返环更容易打断。由于心肌电重构，心房电生理功能的改变又有助于房颤的发生和维持，即房颤导致房颤(AF begets AF)［4］，房颤时间越长就越趋于稳定。已有人报道在二尖瓣病变伴房颤的病人中，左房缩小术有利于窦性心律的恢复。因房颤的触发点80%～90%来源于肺静脉，因此左右肺静脉的环形消融尤其重要，应有充分的透壁损伤。对左房特别大的病人，左房内可增加1～2道射频消融线，以利折返的打断。左右肺静脉要分别隔离，以改善术后左心房的收缩功能。

    目前认为，消融线的完全愈合约需3～6个月，因此当这些消融线完全疤痕化后方能形成心房异常电冲动传导的绝对屏障从而消除房颤。可延长心肌细胞的不应期，加大了房颤波的波长，使折返在较小面积的心肌内不能形成，有利于窦性心律的维持，因此射频改良迷宫手术后患者应口服可达龙6个月［5］。我们这组病人就有一例停药后房颤复发，用药后又转为窦性。

    从我们的结果发现，射频消融术后，即使没有转为窦性心律的病人，其术后心室率也较术前有明显降低（P<0.01）。这可能因为：射频消融影响到“心房起搏复合区(atrial pacemaker complex)”，迷宫Ⅰ型手术后不能产生相应的窦性心律增快，就是与这一部位的切口有关；再就是术后左房内径缩小，心肌电重构致心肌不应期延长，以及消融损伤的影响使折返环数量减少；瓣膜术后心功能改善，心搏量增加，也使心率减慢。

有人只做左房的射频消融，认为也能达到比较理想的效果［6］。但风心病人的房颤为继发性，由于二尖瓣狭窄并关闭不全致使左房明显扩大；大部分风心病人还合并有三尖瓣关闭不全、右房扩大，右房内也容易形成折返环；目前已明确，所有的房扑都是右房内形成折返造成的，而且部分房颤的触发点来源于右房［7］，我们认为左右房都应作射频消融，以减少术后房扑及房颤复发的几率。右房的射频消融在心脏跳动下完成，这样就缩短了主动脉阻断时间。我们的射频消融时间为(15±3.6)分，对心肌缺血时间影响不大。

    射频消融术也在不断发展，通过能量消融技术，目前已经实现了对非体外循环跳动的心脏进行心外膜消融，而胸部小切口或胸腔镜等微创外科技术单纯治疗房颤开始受到关注，期望用最小的损伤获得最高的疗效，除单极消融外也有双极消融探头。射频消融也还存在一些需要进一步改善的问题：心外膜脂肪和心内膜血流导致能量衰减是影响消融效果的重要因素，此外心内膜损伤以及相关的血栓栓塞也是要考虑的问题。如何形成透壁损伤、消融线连续、不伴随副损伤还需要进一步完善。对于术前病人基本指标与射频术后能否消除房颤的关系，各地报道也不完全一致，大多数报道是与左房内径、术前房颤时间有关，而与左室射血分数、肺动脉收缩压、心胸比无关。是对所有心内直视手术伴房颤的病人施行射频消融还是对左房巨大、房颤病史长的病人有所选择，以及选择的标准还需要更多的病例来总结经验。

【参考文献】  ［1］ Melo J, Andragao P, Neves J,et al. Endocardial and epicardial radiofrequeny ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative device［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2000，18:182186.

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［4］ Wijffels MC,Kirchhof CJ,Dorland R,et a1．Atrial fibrillation begets atrial fibrillation:A study in awake chronically instrumented goats［J］. Circulation，1995,92(7):19541968.

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［6］ Sueda T, Nagata H, Oriashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations［J］. Ann Thorac Surg， 1997，63:10701075.

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