30例感染性心内膜炎的临床分析

　　作者：朱旭东　　

　　【关键词】 感染性心内膜炎

　　感染性心内膜炎目前仍是严重和难治的疾病。随着人口老龄化、心脏手术的增多，感染性心内膜炎患病率有所增加，且临床表现多样。本次研究对30例感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨近几年IE患者的基础病因、致病微生物及临床表现的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2000年5月至2007年8月浙江大学附属第一医院城站院区内科收治的30例确诊IE患者,其中男性21例，女性9例，年龄18～82岁，平均 (47.12±14.35)岁。均为亚急性心内膜炎患者。

　　1.2 检查方法 所有病人入院后,无论发热与否,均常规抽取血培养,入院后如出现寒战,或体温>38.0℃,再次抽取血培养。常规经胸壁超声心动图检查，住院期间出现杂音变化，复查经胸壁超声心动图。经胸壁超声心动图及多次血培养检查均阴性，高度怀疑IE的患者，进一步经食管超声心动图检查。

　　1.3 诊断标准 采用Duke大学诊断IE新标准[1]。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准为：具备2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。其中主要标准：①2次血培养阳性且为同一致病菌;②超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜返流性杂音。次要标准：①原有基础心脏病或静脉药瘾者;②发热(体温≥38℃);③栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway病损);④免疫现象(肾小球肾炎、欧氏结节、Roth斑或类风湿因子阳性);⑤超声心动图有可疑发现;⑥ 血培养阳性，但非引起IE的常见病原细菌。

　　1.4 预后判定 经治疗体温正常、症状消失后，在抗菌药物疗程结束后的第1、第2及第6周应分别做血培养。如果临床症状未见复发，血培养阴性，则可认为治愈[5]。

　　2 结果

　　2.1 IE患者的基础心脏病情况见表1

　　2.2 IE患者的临床特点见表2

　　2.3 血培养 血培养阳性共17例(56.67%)，其中草绿色链球菌8例(26.67%)，血浆凝固酶阴性葡萄球菌6例(20.00%，其中表皮葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌1例，头状葡萄球菌1例，人葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例)，肺炎克雷伯菌1例(3.33%)，粪肠球菌1例(3.33%)，木糖氧化产碱杆菌1例(3.33%)。

　　2.4　超声心动图 所有病人均做了超心检查，经胸壁超声心动图发现赘生物22例(73.33%)，其中二尖瓣9例(30.00%)，主动脉瓣3例(10.00%)，二尖瓣和主动脉瓣同时受累3例(10.00%)，肺动脉瓣1例(3.33%)，肺动脉瓣及动脉导管同时受累1例(3.33%)，三尖瓣1例(3.33%)。赘生物最大者2.10cm×1.25cm，最小者0.35cm×0.30cm,其中有6例赘生物随心动周期来回摆动。2例经胸壁超声心动图阴性高度怀疑IE的患者进一步经食道超声心动图检查证实赘生物的存在。

　　2.5 预后 病例中治愈8例(26.67%);好转出院，回当地继续治疗16例(53.33%)。自动出院3例(10.00%)，其中脑出血1例、严重心衰及肾衰2例、抢救无效3例(10.00%)，其中包括脑出血1例、脑栓塞1例、呼吸衰竭1例。自动出院及死亡时间最短1d，最长62d。

　　3　讨论

　　本组病例平均年龄(47.12±14.35)岁，与2005年罗心平等[2]报道上海地区61例感染性心内膜炎平均年龄(45.6±17.1)岁相仿。1948～1964年北京地区IE患者平均年龄为(30.8±12.6)岁，2004年为(36.1±16.6)[1~3]，可能原因：①时间：本次研究病例2000年5月～2007年8月，上海1992年1月～2004年11月，北京1989年8月～2002年8月和1988年1～2000年5月。说明近几年IE发病年龄呈明显上升趋势;②是否南方IE的发病年龄总体大于北方，有待进一步考证。

　　IE的基础心脏疾病相对比例发生了很大变化。据报道，北京地区1948～1964年风湿性心脏病患者占81.9%，2004年约占20.0%[1~3]。本次研究中风湿性心脏病患者9例(30.0%)，瓣膜脱垂6例(20.0%)，瓣膜退行性及瓣膜置换术后均为5例(16.67%)。先天性心脏病仅4例(13.33%)，表明风湿性心脏病、先天性心脏病所占比例逐步下降，瓣膜脱垂，瓣膜退行性及瓣膜置换术后的比例上升，值得关注。

　　发热和心脏杂音变化仍是IE患者最主要的两个临床表现，免疫复合物性血管病变较少，本次研究病人仅2例出现Oeler结节，无1例出现Roth斑及Janeway损害。本次研究病人中20例行血C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检查，均有不同程度升高。CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素等刺激肝细胞合成(CRP)参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96%，它不受其他因素的影响，即使是反应低下、常规检查正常的患者，CRP亦可呈阳性，其升高幅度与感染的程度呈正相关。且有报道CRP恢复正常是IE远期预后良好的预测因素，故CRP检查应成为IE患者的常规检查，并定期监测。

　　血培养阳性是诊断IE的最主要依据，并能指导临床用药。一般阳性率在75%～85%[4]，本次研究结果血培养阳性率56.67%，较低可能与以下原因有关：①本次研究病人院外病程长，多已接受不正规抗生素治疗，持续发热而转来;②血培养采集量少，培养时间短，次数少，且缺乏特殊培养的方法(如厌氧菌，真菌等)。为了提高培养的阳性率，需注意以下几点：①抗菌药物应用前，连续培养4～5次;②每次抽血量10ml，同时做需氧及厌氧培养;③培养时间要长，不少于3周;④培养结果阳性，应做药敏试验[5]。

　　本次研究中致病菌相对单一，草绿色链球菌仍是最主要的致病菌，值得注意的是6例葡萄球菌均为血浆凝固酶阴性葡萄球菌。过去血浆凝固酶阴性葡萄球菌通常原本并不致病，只有当患者机体免疫力低下或进入非正常寄居部位等情况下才引起感染，血浆凝固酶阴性葡萄球菌是医源性感染的常见病原菌，本次研究有6例血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染者，较链球菌感染者有明显上升趋势，提示血浆凝固酶阴性葡萄球菌为IE的重要致病微生物，且其耐药菌株日益增多，给临床诊治造成困难。

　　超声心动图检查对IE的诊断有重要意义，除可直接发现赘生物外，尚可提供有关瓣膜损害，血流动力学及复杂并发症的信息，并可评价心功能。本次研究经胸壁超声心动图提示瓣膜有赘生物者22例(73.33%)，较血培养阳性率高，但经胸壁超声心动图未发现赘生物亦不能排除IE，这可能是赘生物较小或位置发生在不易被超声束探及处有关，经食道超声心动图能提高赘生物检出率，对临床高度怀疑IE的患者，经胸壁超声心动图未发现赘生物者，有条件及时行经食道超声心动图尤为重要。本次研究病人中有2例经胸壁超声心动图检查阴性进一步经食道超声心动图检查证实了赘生物的存在。经食道超声心动图显著优于经胸壁超声心动图，检出率达90%，能检出直径在1～1.5mm的赘生物[4]。

　　【参考文献】

　　1 王焕玲, 盛瑞媛. 感染性心内膜炎70例临床分析[J]. 中华 内科杂志, 2004, 43(1)：33-36.

　　2 罗心平, 施海明, 彭清宪, 等. 61例感染性心内膜炎的临床分析[J]. 上海医学, 2005, 28(4)：294-297.

　　3 钱杰, 高润霖, 熊长明, 等. 感染性心内膜炎93例临床分析 及两种国际诊断标准的比较[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 31(10)：745-748.

　　4 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京：人民卫生出版社, 2005: 1552-1560

　　5 李梦东, 王宇明. 实用传染病学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社, 2004：1393-1400.