子宫穿孔前提下成功取环1例报告
发表时间：2009-06-23 浏览次数：587次
作者:陈艳 作者单位：长春市妇产科医院，吉林 长春 130000
【关键词】 子宫穿孔 取环
宫内放置节育器被列为首选的避孕方法，20世纪六七十年代就在我国开始广泛应用，但随着年龄的增长，20世纪六七十年代的育龄妇女现已进入绝经期，这意味着宫内节育器的使命终结了，所以目前摆在我们面前就是要把这些宫内节育器取出来，由于它们放置时间长，这些老年妇女的生殖器官都已萎缩，宫内节育器被包裹嵌顿在子宫壁内，给取出带来很大困难，本院收治1例这样患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，64岁，农民，孕3产3，于39年前上环，绝经14年，1个月前在一家诊所连续2次取环都失败。主诉：取环当时，下腹剧烈牵拉疼痛，大汗淋漓，并伴有恶心、呕吐、阴道流血不止。2次手术经历各40余分钟，节育环未取出，遵医生嘱咐用1周抗生素及止血药，之后症状有所缓解，无阴道流血，于2006年10月24日来我院就诊。查体Bp：110/70nmHg，T36.8℃,P76次/min。心肺功能正常。血常规检查正常。B超回报：子宫后位，大小3.7cm×2.9cm，宫腔内有节育器反射，子宫前壁下段回声欠均匀，子宫后方可见少量液性暗区，双侧附件扫查不清。结合症状、体征及B超报告的结果，考虑此患者为绝经后取环造成子宫前壁穿孔，但没有邻近器官的损伤。建议患者入院及宫腔镜下取环，患者提出费用难以承担，要求在门诊取环，经专家会诊决定在门诊腹部B超监测下取环。术前将术中术后可能发生的一切后果都作了详细交待，患者同意并签定了取环手术志愿书，做好充分准备后开始取环。 操作过程：患者取膀胱截石位，进行外阴消毒，先内诊检查，发现子宫为强后位，活动度欠佳，生殖道已经萎缩，宫颈展平。追问病史，下腹部长期隐痛并伴有腰痛，下坠感。这说明患者以前曾有盆腔炎没有及时医治，导致盆腔粘连，子宫活动度不好，形成“冰冻骨盆”，阴道宫颈常规消毒后，用子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度为5cm，没有明显的金属感，子宫底部只有一点点异物感，呈半弧状略突出，这说明宫内节育环已被包裹，子宫前壁下段处组织松软。为证实术前诊断，用子宫探针探至此处，突然感到失去宫壁阻力，探针有落空感。B超显示探针已超出子宫壁，子宫前壁穿孔，观察患者无异常变化，避开穿孔处，在B超监测下，用探针沿着半弧慢慢地将包裹的节育环剥离开一点，感到有金属感，用取环器夹至带有金属感处，其实即为节育环的下缘，由于节育环嵌顿得很严重，牵拉阻力很大，缓缓地用两个直钳一点点将节育环取出，取出的节育环已拉直，但很完整，也没有断裂，成功取出节育环，迅速给子宫颈注射催产素20U；进行1h留院观察，患者没有出血征象及腹膜刺激症状，生命体征情况良好，无异常变化，嘱患者大量用抗生素1周预防感染，2周后来院就诊，有情况随诊。
2 讨论 子宫穿孔是指宫腔手术操作不当所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔或其他脏器相通，子宫穿孔在器械损伤中最为常见，可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、取环器、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔，穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管内，其中以峡部最为多见，亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢甚至拉出大网膜等，从而导致内出血，阔韧带内血肿及继发性腹膜炎，因此必须及时诊断处理，以免发生严重后果。本病例就是由于患者进入绝经期，性激素水平下降，生殖器官失去弹性而萎缩。当取环时操作者没有判断好子宫的位置，子宫后位判断为前位，反复强行操作，而造成子宫穿孔。
妇女进入绝经期后，宫内节育器已经失去意义了，这要求绝经半年必须将其取出，否则易引起一些妇科疾病及增加取环的难度。因为生殖器官都萎缩，节育器嵌顿在宫腔，在取节育器时，操作者动作要轻柔，首先查明子宫位置、大小及屈度，探针探至宫腔时不可多次反复探测，以免损坏子宫，用取环钩取节育器时一定十分小心，避免超越宫壁，如钩到后牵拉受阻，不能强行牵拉，需退出取环钩，进一步查清原因或在B超及宫腔镜监测下取节育环。如果医生临床经验不足，后位子宫当成前位子宫，并将取环钩钩到子宫壁上，强行牵拉，就会造成子宫前壁穿孔。
如果感觉子宫穿孔，一定严密观察患者的一般状态、生命体征有无改变，有无出血症状及腹膜刺激症状，如需要进一步取环，一定在B超监护下或宫腔镜下进行，抢救措施一定充分，取环时尽量避免用取环钩，防止钩到子宫穿孔处，扩大穿孔面积，损伤邻近脏器，定位操作一次成功，操作一定轻柔，防止暴力。节育环取出后，一定严密观察病人的状态，有条件者入院观察，经济条件不好的，留院观察1～2h，严密观察生命体征，大量给予抗炎止血治疗，及时应用宫缩剂，无异常症状，才能让患者离院，并嘱咐患者离院后继续抗炎治疗，有情况随诊。
2周后，患者来院进行B超检查，一切恢复正常，B超检查子宫前壁下段回声欠均已消失，这说明子宫穿孔的伤口已愈合。
