巨大儿妊娠的产科处理
发表时间：2009-06-23 浏览次数：486次
作者:李艳玲
作者单位：永吉县医院妇产科，吉林 永吉 132200
【关键词】 巨大儿；产科；处理
近年来，由于生活水平的提高，巨大儿（出生体重≥4 000g）也随之增加，在临床工作中有时由于诊断上的疏忽，而导致产时或产后围产儿损伤甚至死亡及产妇的损伤。为了提高临床对巨大儿的诊断，本文对2005年~2006年在我院分娩的78例巨大儿进行回顾性分析，从中找出经验教训。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院2005年~2006年共分娩1 126例，其中巨大儿78例，发生率为6.93%。
1.2 78例巨大儿妊娠的临床分析：①产妇年龄：最小20岁，最大38岁，其中以25~35岁居多。②孕周分布：妊娠38周~40周33例，40周~42周45例。③胎儿体重：≥4 200g，最重5 400g。④产次：78例中初产妇32例，经产妇46例。⑤胎方位：异常胎方位34例，其中枕横位18例，枕后位16例。⑥分娩方式：手术助产46例，其中剖宫产37例，胎头吸引助产9例。⑦肩难产：除37例剖宫产外，阴道分娩发生肩难产14例。⑧产后出血：以≥500ml为标准，共发生7例，发生率为8.97%。78例巨大儿分娩中无产妇死亡，无新生儿死亡，无产伤，新生儿重度窒息9例。
2 讨论
2.1 巨大胎儿产生的原因有：父母身材高大的遗传因素；产妇产次,胎儿体重随着产妇胎次增加而增加；产妇营养过剩；糖尿病，尤其是轻型糖尿病患者以及过期妊娠，胎儿过度成熟等情况下容易发生。
2.2 胎儿的诊断：①病史及全身状况：有巨大儿分娩史、肥胖、糖尿病患者具有分娩巨大儿的可能。②腹部明显膨隆，胎头高浮，迟迟不能入盆，检查时要与羊水过多及双胎鉴别，具体可根据宫高、腹围、先露高低、羊水量以及腹壁厚度作出粗略估计，通过临床观察，宫高+腹围≥140cm巨大儿可能性较大，当宫高＞40cm时，估计胎儿体重＞4 000g。③B超检查测量双顶径、胸腹径、肩周径、股骨长度等多项参数计算胎儿体重，当双顶径＞9.6cm，胸径＞双顶径1.4cm，胸围＞头围1.6cm或肩周径＞头围4.8cm，可能为巨大儿。产前正确的诊断，对产时采取合适的分娩方式是降低围产儿死亡的重要环节。本组14例肩难产的病例都是因为产前对胎儿体重估计不足所致。
2.3 胎儿体重的估计及分娩方式的选择：巨大儿一经诊断或高度怀疑时，不论初产妇或经产妇，如有头盆不称或胎位异常时，应以手术分娩。无头盆不称者在严密观察下试产，如出现原发或继发宫缩乏力，或胎头停滞在“O”位置不下降，应放宽剖宫产指征，结束分娩，以减少因肩难产造成产伤或围产儿死亡。
2.4 肩难产的处理：肩难产一旦发生，情况非常紧危急，要求助产者做出正确而快速的处理，要熟悉各种处理方法并做好对新生儿的抢救准备：①屈曲大腿助产法：令产妇髋关节过度屈曲，使双腿紧贴腹壁，双手抱腿或抱膝，使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，耻骨联合可升高数厘米，这时嵌顿于耻骨联合上的前肩自然松动，前肩娩出。②压前肩法：在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出，助手可以帮助压前肩。③宫底加压及胎头牵引：用双手握持胎头两侧，不旋转，按骨盆轴向后下方牵引，同时产妇向下用力或由助手宫底加压，一旦前肩入盆，则改向前上方牵引，使后肩进入骨盆，大部分不严重的肩部嵌顿病例可通过上述方法得以解决。但要注意防止因过度向下牵引胎头而引起颈神经根或上肢损伤，宫底加压要适度，防止发生子宫破裂。④旋肩法：胎儿双肩嵌顿于骨盆入口前后径上，术者手顺胎儿颈部伸入阴道，放在胎儿后肩的前面锁骨或后面肩峰与肩胛之间，握其后肩促其转动，或置于前肩推动前肩，另一手置胎儿前肩部，双手加压，旋转胎肩达骨盆斜径上，使嵌顿的前肩得以松动，胎儿娩出。也可以将后肩旋转180°，由后肩转为前肩，在旋转过程中娩出后肩，注意双肩要先后娩出，牵引胎头不可用力过大，更不可误转方向，否则损伤臂丛神经根部，造成严重损伤。⑤先娩后肩法：术者手顺骶骨伸入阴道，胎儿背在母体右侧者用右手，在左侧用左手，将食指和中指放入胎儿后肘窝，然后用手压后肘窝，使胎儿曲后肘并曲前臂，然后握住胎儿手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩，而后将儿头向下外方牵拉，腹部加压，可娩出前肩。⑥切断锁骨法：一般用于死胎，偶尔用于抢救尚存活的胎儿。将胎儿枕骨转向母体右侧，暴露出胸部，用手触及胎儿锁骨中段，以剪刀剪开该部皮肤，继而剪断该部锁骨，锁骨下有血管，剪的深度以剪断锁骨为度，然后试向下牵拉胎头，如仍有困难，则将另一侧锁骨剪断，缩短双肩，使胎儿易于娩出。胎儿娩出后，将锁骨按压复位，皮肤缝合，两侧肱骨及胸骨包扎固定，3~4d即可痊愈。肩难产往往需要手法协助分娩，为给附加的手法操作准备足够的空间，应做较大的会阴侧切，上述操作之后，要仔细检查子宫、宫颈、阴道有无损伤，并作相应处理。
2.5 产后预防处理：由于分娩巨大儿的孕产妇产后出血放生率较高，所以对巨大儿无论采用哪种方式结束分娩，都应做好产后出血的预防工作。我们的经验是：对阴道分娩者，前肩娩出后，静脉或肌内注射缩宫素10U，肌内注射麦角新碱0.2mg。对剖宫产者，胎儿取出后，立即宫壁注射缩宫素20U，麦角新碱0.2mg，同时静脉滴注缩宫素10~20U，维持到手术结束，临床效果较好。
总之，分娩前准确估计胎儿体重，预测有无肩难产可能非常重要。同样重要的是孕期合理营养指导，对于有糖代谢异常者，应及时发现、及时治疗，以预防巨大儿产生。
