透明质酸钠应用于输卵管妊娠保守性手术30例临床观察

作者:杨小剑,王彩云,张升红 作者单位：（广东省江门市第二人民医院妇产科, 广东 江门 529030）

     【摘要】  目的：拟进行输卵管妊娠保守性手术治疗的研究，旨在保留输卵管的功能。方法：对30例有生育要求的异位妊娠妇女，针对妊娠部位和妊娠结局，包括流产型、破裂型、未破裂型等采取相应的保守性手术，术中使用透明质酸钠防粘连阻隔剂，术后行输卵管通液。结果：手术后血hCG降至正常，平均时间16.5d，输卵管畅通率达96.4%。结论：透明质酸钠防粘连阻隔剂应用输卵管妊娠保守性手术疗效确定，有实际意义，适用于有生育要求的患者。

　　【关键词】  透明质酸钠； 异位妊娠； 保守性手术； 输卵管通液

　　Hyaluric Acid Sodium Applying in Tubal Pregnancy Conservative Operation 30 Cases

　　YANG Xiao-jian,  WANG Cai-yun,  ZHANG Sheng-hong,  et al

　　(Guangdong Second People's Hospital, Guangdong Jiangmen 529030, China)    　　Abstract：Objective: Intend to carry out the research that cures the tubal pregnancy conservative operation is aiming at the function of reserving fallopian tube. Method: Using the hyaluric acid sodium against adhesion cutting off the agent in the operation and using the oviduct passing the fluid after the operation with 30 pregnancy women who have bear child demanding, specifically for the gravidity location and the gravidity final, adopt corresponding conservative operation with the aborting type, the breaking type and the not breaking type. Result: The postoperative blood hCG falls to be regular and the average time is 16.5 days. The fallopian tube unimpeded rate amount to 96.4%. Conclusion: Hyaluric acid sodium against adhesion cutting off an agent applying the tubal pregnancy conservative operation curative effect has actual meaning, which applies to the patient who has bearing child demanding.    　　Key words：  Hyaluric acid sodium；  Ectopic pregnancy；  Conservative operation；  The oviduct passes the fluid    　　异位妊娠的发生率近年上升趋势明显，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%，输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占78%。目前对输卵妊娠的治疗方法有多种，在手术治疗中有输卵管切除术及输卵管保守性手术，对异位妊娠传统的治疗方法可导致50%～60%医源性不育。对某些有生育要求者，在手术过程中保留输卵管组织的完整性和恢复输卵管的生理功能十分重要。近年，笔者对30例异位妊娠采用保守性手术治疗，同时加用透明质酸钠凝胶预防粘连，术后输卵管畅通率达96.4%，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料：选取2002年1月至2007年5月我院妇产科住院患者，30例异位妊娠均无存活胎儿，其中首次妊娠18例，重复宫外孕4例（术中证实患侧输卵管已切除），年龄15～28岁;未婚16例，有盆腔炎病史15例，不育症史12例，其中继发不育4例，均实行急诊手术，手术证实流产型20例（不全流产型12例，破裂型8例），未破型10例；腹腔积血平均400ml最多者≥2200ml。

　　1．2  手术方法：硬膜外麻醉。视不同妊娠部位和妊娠结局作相应处理。常规检查对侧输卵管及通液试验。具体操作如下：①流产型、不全流产型，位于输卵管壶腹部外1/3者将妊娠囊向伞端挤出，再用刮匙轻刮管腔，免致滋养细胞残留，用细针电凝头凝固止血，查无活动性出血，在管腔内放置透明质酸钠凝胶、伞端及输卵管浆膜处同时放置透明质酸钠凝胶；妊娠部位于壶腹部内1/3者处理同未破裂型。完全流产型者，清理盆腹腔积血块。②破裂型：修剪破裂口，清除妊娠囊，用生理盐水反复冲洗胚胎附着部位，用细针电凝头凝固止血，亦可用7-0无创伤肠线缝扎该妊娠段近输卵管系膜之血管2～3针以止血。切口不缝合，即造口或开窗术，创面用透明质酸钠凝胶为防粘连阻隔剂以防粘连。③未破裂型：横切输卵管浆肌层，取出妊娠囊，切缘止血后不予缝合，创面用透明质酸钠凝胶为防粘连阻隔剂以防粘连。

2  结果

　　2．1  血hCG下降情况：术后降至正常平均时间16.5d，与同期的患侧输卵管切除治疗异位妊娠40例比较（平均时间15.5d），差异无显著性。

　　2．2  术后输卵管畅通试验：术后的d7行第一次输卵管通液，月经后第1个月月经干净后的3～7d随诊再次行通液检查。第2个月行输卵管碘油造影。通液试验结果显示:通畅28例，通而不畅2例。56条输卵管碘油造影通畅54条，通畅率96.4%。通而欠畅2条，与通液试验结果相符。

　　2．3  妊娠情况：30例异位妊娠中18例术后已宫内妊娠，无1例发生持续性异位妊娠。

　　3  讨论

　　3．1  透明质酸钠的药理作用：透明质酸是人体组织液成分之一，在组织基质中具有限制水分及其它细胞外物质扩散作用。透明质酸钠是以精细生化技术从公鸡鸡冠中分离制造的，内含1%高分子透明质酸钠和生理缓冲液的凝胶溶渣，是生物可降解性高分子多糖类生物制品，具有良好的生物相容性，临床应用中未发现不良反应。

　　3．2  透明质酸钠作为手术的防粘连阻隔剂，可隔离组织表面起到机械保护作用，术后可防止粘连及纤维组织形成。高浓度、高分子量的透明质酸钠凝胶，不但能抑制出血，减少能形成永久粘连骨架的血块数量，而且能抑制纤维细胞的运动和活性的特点。

　　3．3  对于异位妊娠：①要考虑异位妊娠的治疗问题；②要考虑今后生育问题。在腹腔镜尚不能普及的基层医院治疗后，持续性异位妊娠发病率高于输卵管开窗术，本文结果符合此论点。异位妊娠的保守性手术疗法，适用于各个不同妊娠结局。本观测结果表明，流产型和未破裂型异位妊娠，最适合保守性手术疗法。保守性手术失败的常见原因有：①胚胎未彻底清除，再次出现腹腔出血；②保留的输卵管由于管腔狭窄或周围粘连、皱褶、通而不畅而再发生输卵管妊娠。由输卵管妊娠流产或破裂时绒毛胎块可从破裂口或伞端排入腹腔，从输卵管取材时镜下检查常找不到绒毛或滋养层细胞，而在血块中常可以找到，故大部分保存下来的输卵管不发生再次出血。关于发生再次异位妊娠的问题，本文采用横切输卵管浆肌层，不造成管腔狭窄，并一些输卵管扭曲、粘连者行输卵管粘连分离，让扭曲的输卵管充分伸展，术中加用透明质酸钠凝胶防粘连治疗，术中术后加强抗炎，术后坚持通液，从而避免了通而不畅的发生，降低了再次异位妊娠的发病率。

　　3．4  异位妊娠的手术治疗发展至今已有100多年历史，随着对异位妊娠认识的深化，各种治疗方法不断发展和改进，对异位妊娠的治疗产生非常大的影响。

　　3．5  总之，输卵管是性激素的靶器官，又是生殖过程的重要器官，具有复杂而精细的生理功能。输卵管妊娠保守性手术对保留生育功能及维持良好的内分泌状态的作用将越来越受到重视。随着对异位妊娠认识的深化，各种治疗方法不断改进，必将对异位妊娠的治疗产生非常重大的影响。

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