腹式与阴式子宫切除术的临床疗效研究

作者:肖艳红,陈霞 作者单位：海洋大学医院, 广东 湛江 524000

      【摘要】  目的：比较两种不同术式的子宫切除术对患者的影响。方法:回顾性分析比较经腹(TAH)、经阴(TVH)子宫切除病人的手术时间、术中出血量、恢复肛门排气时间、镇痛药物使用率、术后病率及术后住院天数。结果:两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛用药率、术后病率均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.005)；对直肠膀胱功能的影响两组无统计学差异。结论:TVH与TAH相比手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小，术后疼痛轻、康复快、腹部不留瘢痕，更符合微创观念。

【关键词】  腹式子宫切除； 阴式子宫切除； 疗 效

　　Study on Curative Effects between Vaginal Hysterectomy and Abdominal Hysterectomy

　　XIAO Yan-hong,  CHEN Xia

　　Marine University School Hospital, Guangdong Zhanjiang 524000, China         Abstract: Objective: To evaluate the effects on patients of two methods with vaginal hysterectomy(TVH) and abdominal hysterectomy(TAH). Method: A retrospective analysis and comparison were made for abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy, in terms of the operation duration, blood lost during the procedure, postoperative analgesic, morbidity and hospitalization. Result: There were significant differences between two groups in the operation duration, blood lost during the procedure, postoperative analgesic, morbidity and hospitalization(P＜0.005). No statistic difference was found between the groups in the effects on intestinum rectum and bladder function. Conclusion: TVH group is safer, more effective, less injury and pain, quicker recovery and no visible scar than TAH.

    Key words:  Abdominal hysterectomy;  Vaginal hysterectomy;  Curative effects    　　子宫切除术为治疗妇科疾病的常用手段之一，传统术式可分为经腹子宫切除术(transabdominal hysterectom，TAH)和经阴道子宫切除术(tnansvaginal hysterectomy，TVH)。TVH是利用阴道这一天然的解剖施行子宫切除的一种手术，它不同于TAH，具有创伤小、恢复快、腹部无切口、术后疼痛轻、腹腔干扰少、住院时间短等优点。我们对2006年1月至2008年1月60例行子宫切除的60例病人进行了回顾性对比研究，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料:我院2006年1月至2008年1月因子宫良性病变行TVH 30例为观察组，平均年龄(46.00±5.20)岁；子宫肌瘤21例，子宫肌腺症4例，功能失调性子宫出血4例，子宫脱垂伴阴道前后壁膨出1例；子宫正常大小5例，子宫增大≤8周23例，另2例子宫增大在9～12周之间。同时，随机抽取同期因子宫良性病TAH 30例为对照组，平均年龄(46.80±5.00)岁；子宫肌瘤23例，功能失调性子宫出血3例，子宫肌腺症4例。两组患者均常规行妇科检查、B超、宫颈细胞学检查，不规则出血者行诊刮术以排除恶性病变。术后常规预防使用抗菌药物2～3d。两组在年龄、体重、术前一般情况方面均衡性好，差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2  手术方法：所有病例均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位：①牵引宫颈，生理盐水注入膀胱宫颈间隙、宫旁间隙、直肠宫颈间隙后，于膀胱横沟处环行切开宫颈阴道黏膜，钝性分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙至腹腔；②处理子宫各韧带及附件时均以7号丝线双重结扎，打结后留余线同侧打结，减少盆底牵拉痛，并探查双附件有无异常；③术中子宫较大或肌瘤较大时，行子宫分碎术或肌瘤剥除；④4号丝线间断缝合盆底腹膜；⑤1号可吸收线连续缝合阴道残端，1例阴道前后壁膨出者行阴道前后壁修补术；⑥术毕阴道内填塞碘伏纱条压迫止血，抗炎，24h后取出；⑤术后留置尿管2d，阴道前后壁修补留置5d，术后24h给予流质饮食。经TAH均采用传统手术方式。

1.3  观测指标:对两组手术时间、术中出血量、恢复肛门排气时间、镇痛药物使用率、术后病率及术后住院天数进行比较。

　　1.4  统计学分析:进行成组样本t检验及X2检验等统计分析。

　　2  结  果

　　2.1  两组术中术后情况比较:两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛用药率、术后病率均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.005),见表1。表1  两组术中术后情况比较（略）

　　2.2  手术对直肠膀胱功能的影响:本组资料观察组术后对于直肠膀胱功能的影响较小，但与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表2  手术对直肠膀胱功能的影响  n(略)

　　3  讨  论     　　传统的子宫切除途径有经腹和经阴道两种。以往TVH仅限于经产妇、脱垂子宫、子宫≤12孕周，大子宫经阴道切除有一定难度者，通常认为是手术禁忌症。目前诸多报道证实，对大子宫经子宫对半切开术、肌瘤剥除术、子宫分碎术等多种方法，可使手术顺利完成。非脱垂子宫及同时行附件切除术，包括盆腔手术史现已不再是TVH的绝对禁忌症［1］。腹部手术史虽不应作为禁忌症，但是手术前需要反复检查，以确定子宫的活动度及有无盆腔严重粘连，选择最佳手术方式，确保手术顺利进行。     　　因TVH具有手术时间短，出血少，恢复快，不存在腹壁切口，体表无疤痕，创伤小，对肠道干扰小以及术后疼痛轻等诸多优点，目前国内外普遍采用此式术。本组资料研究显示，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛用药率、术后病率均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.005)。由于TVH无需开关腹及冲洗盆腔，故所需手术时间短。本组资料TVH组病人出血量明显少于对照组，同时TAH由于腹部切口创伤及盆腔内操作所致的炎症反应，术后疼痛病人（95.67%）明显多于观察组，与国内诸多报道趋于一致［2～4］。TVH组病人开放腹腔及腹腔内操作，可影响或延迟病人术后的恢复，增加术后盆腔粘连发生的机会，本结果显示TVH组肠功能恢复明显快于对照组。另外，不同麻醉方式也对肠功能恢复形成影响［5］。     　　近几年，TVH适应征的扩大及手术技巧都有长足进步和提高［6］，主要表现在以下几个方面：①大子宫TVH：＞12孕周的子宫成功地经阴道切除，文献报道大子宫TVH的技术是采取化整为零的有效办法缩小体积。值得注意的是单纯的子宫体积大并非是TVH的绝对禁忌症，整个子宫的形态，肌瘤生长部位对手术的成功更重要。该因素往往导致手术失败，不得不改为TAH，但这并不增加术后病率，是可以考虑和允许的。而对大子宫患者进行此术来说，宫颈活动度是很重要的因素之一。②TVH术前应用药物缩小子宫肌瘤体积：常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)，一般多采用GnRH-A给药2～3个月后即行手术的方案，据美国统计如果80%子宫大小在14～18孕周，经用GnRH-A后由TAH改为TVH将节省大量医药费。③TVH同时行附件切除术(BSO)：对有熟练阴道手术经验的妇科医生来说TVH同时行BSO是可行的,但应注意肥胖、未生育、阴道狭窄、子宫活动度差、子宫＞12孕周、输卵管、卵巢存在病理情况等因素的影响。④盆、腹腔手术史后TVH：有盆腔、腹腔手术史不应计为TVH的绝对禁忌症，主要取决于盆腔的目前状态而非曾经接受手术的类型。     　　由于TVH时视野小，操作困难等缺点较易发生膀胱、直肠、输尿管等临近脏器损伤及术后阴道流血。我们认为术时注意以下要点：①要求麻醉效果好，盆底松弛，利于子宫向下牵拉；②钝性分离膀胱与宫颈间隙、宫颈与直肠间隙时要小心谨慎；③术中用小号金属导尿管探查膀胱底，避免损伤膀胱；④钳夹宫旁组织时上推膀胱，防止损伤膀胱及输尿管；⑤结扎牢靠，防止出血；⑥操作要轻柔，避免粗暴牵拉；⑦术后阴道内填塞碘伏纱条压迫止血。

总之，虽然TVH不能完全取代TAH，但它具有手术时间短、出血少、住院时间短、并发症少、术后肛门排气早以及术后疼痛轻等优点，符合微创手术的原则，因此在条件合适的情况下应优先考虑。

【参考文献】  　　［1］Ballard LA, Walters M. Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tube after vaginal hysterectomy［J］.Obstet Gynecol,1996,87:35-39.

　　［2］韦秋群.非脱垂子宫切除术33例临床分析［J］.右江医学,2003,31(3):252.

　　［3］刘英福,陈素兰,陈癸,等.新式非脱垂子宫经阴道切除术的临床应用［J］.中华现代临床医药杂志,2003,4(5):19.

　　［4］周晓娟,江美艳,周殷,等.改良式阴式子宫切除30例临床分析［J］.南华大学学报(医学版),2003,31(2):224.

　　［5］杭燕南,庄心良 主编.当代麻醉学［M］.上海科技出版社,2002．1425.

　　［6］郝锡昌.子宫切除术的现状与进展［Ｊ］.实用医院临床杂志,2005,2(2):8-9.