阴式子宫肌瘤剔除术9例体会
发表时间：2009-06-23 浏览次数：556次
作者:李树来,张秀霞,杨荣,李永
作者单位：天津塘沽妇幼保健院妇产科,天津 塘沽 300450
【关键词】 子宫;平滑肌瘤;手术
我院妇科于2005年6月开展经阴道子宫肌瘤剔除术，现已成功完成9例。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005.6～2007.3月间住院具有子宫肌瘤剔除术适应证的9例病例。子宫肌瘤诊断明确，子宫浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。除外生殖道恶性肿瘤，年龄30～50岁妇女，要求保留生育功能或保留子宫，子宫小于孕12周大小，活动度好。患者及家属知情同意。
1.2 手术方法
1.2.1 前壁肌瘤 于宫颈9、12、3点处阴道黏膜下，注入生理盐水加少许肾上腺素，在膀胱沟上0.2cm处切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，两侧达宫颈3、9点处。锐性及钝性分离膀胱宫颈间隙至膀胱腹膜返折，剪开腹膜，4号丝线缝扎标记。探查肌瘤位置，从阴道前穹隆翻出子宫，暴露肌瘤。在肌瘤表面纵行切开肌壁，用肌瘤剥离器剥离挖出肌瘤。若肌瘤较大暴露部分瘤体后用单爪钳夹持肌瘤向外牵拉，边依次分块切割肌瘤，瘤体体积缩小后随同子宫从阴道牵出继续将肌瘤从子宫剔除。其后用手仔细触摸检查子宫肌层是否还有小肌瘤，一并剔除。常规缝合子宫肌层及浆膜层，还纳子宫入腹腔，用1号可吸收线连续缝合阴道粘膜及腹膜切口，阴道切口中央置腹腔引流管48h取出。
1.2.2 子宫后壁肌瘤 于宫颈3、6、9点阴道黏膜下注入生理盐水加少许副肾，切开阴道后壁进入腹腔，剥瘤过程同前壁肌瘤。
1.2.3 子宫前后壁肌瘤 手术入路同前壁肌瘤，如后壁肌瘤近宫底，剥离前壁肌瘤过程中将子宫翻出后剥离后壁肌瘤，如后壁肌瘤接近子宫峡部，则需再切开阴道后壁黏膜进入腹腔剔除后壁肌瘤。
2 结果
9例阴式子宫肌瘤剔除术中3例为多发性子宫肌瘤，最多4枚，肌瘤最大8cm×7cm×7cm大小，2例为阔韧带肌瘤蒂位于子宫峡部。
术后发热3例，最高体温39℃，无感染证据，经抗生素联合氟美松（5～10mg qd im）应用2d并口服阿司匹林及潘生丁治疗，体温均次日降至正常，停用氟美松后体温均无复升。9例患者术后均无血肿形成。9例术后疼痛轻，无需应用止痛泵或止痛剂。均术后5d治愈出院。1例宫底浆膜下肌瘤，因子宫内膜异位症盆腔严重粘连术中转开腹手术。
3 讨论
阴式子宫肌瘤剔除术是利用阴道这一天然孔道进行手术，无腹部切口，损伤小，术后疼痛轻，恢复快等优点。
要保证手术成功术前要详细进行妇科检查，及B超确定肌瘤大小、部位、数目，了解子宫活动度，阴道松紧度。对于子宫体积大于孕12周，最大肌瘤直径大于10cm，宫体固定或活动度差，合并卵巢肿瘤应视为手术禁忌证。有资料提示子宫下段或宫颈肌瘤也为手术禁忌。但我们成功剔除了起源于子宫峡部2例阔韧带肌瘤，证明子宫下段和/或阔韧带的肌瘤并非手术禁忌。但一例因子宫内膜异位症盆腔粘连子宫无法翻出而转开腹手术。
手术技术难点为子宫翻出。尤其子宫大于孕10周或肌瘤直径≥6cm时，我们采用翻子宫的同时探子宫肌瘤的位置钳夹肌瘤，用电刀切开包膜，将肌瘤逐块分碎切下，缩小子宫易于翻出，将剩余肌瘤剔净。
术后并发症较突出的问题是术后高热。9例病人3例术后发热，最高体温超过39℃，1例剔肌瘤时进入宫腔，但均无感染证据。分析其原因:（1）术中子宫过度屈曲，子宫血管受压可能形成微血栓及局部溶血引起发热。（2）可能宫体有小死腔，引起术后吸收热。（3）可能由于进入宫腔引起局部感染。我们在积极抗炎的基础上应用小剂量氟美松及口服抗血小板聚集药物效果好。由于手术例数较少，其发热原因应进一步研究探讨。
阴式子宫肌瘤剔除术中子宫过度屈曲，压迫子宫血管，一定程度可减少术中出血，但子宫还纳后无法观察其创面出血情况，故术后我们常规放置腹腔引流管保留48h，引流液为血水，25～150mL，平均80mL。术中、术后应用缩宫素对减少术后出血预防术后血肿形成尤为重要。
我们认为，阴式子宫肌瘤剔除术符合微创手术，是现代手术方式的一种补充和创新。随着手术技能的日趋成熟，阴式剔除较复杂的子宫肌瘤成为可能，可最大程度的减少手术并发症，满足患者的要求。
【参考文献】 1 吕秋波,王少为.阴式子宫肌瘤剔除术的临床研究［J］.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):49-50
2 乔玉环,史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展［J］.实用妇产科杂志,2006,22(6):328
