乳腺导管扩张症的诊断与治疗

作者:李崇敏,陈光,孙先霞

作者单位：1.吉林大学第一医院普外科，吉林 长春；2.吉林大学第一医院急诊科，吉林 长春 130021

  【关键词】  乳腺导管扩张症；诊断；治疗

    乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia,MDE）又称浆细胞乳腺炎（plasm cell mastitis,PCM），是非哺乳期的一种炎性疾病，因其常表现为乳头溢血、乳房包块而难于与乳腺肿瘤相区别。乳腺导管扩张症好发于经产妇的绝经期前已经退化的乳腺内,多为单侧乳腺受累。过去对本病的认识不清,许多学者曾把本病列入炎症范畴,称之为闭塞性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎亦称之为粉刺性乳腺炎。2005年1月～2006年1月我院共收治60例，探讨如下。

    1  临床资料

    1.1  一般情况：60例均为女性，年龄19～68岁，平均37.59岁，其中﹤20岁1例，20～29岁4例，30～39岁23例，40～49岁18例，50～59岁10例，﹥60岁4例。病程3～5d，平均半年。肿块大小0.5cm×1cm～9cm×13cm。单纯乳头溢液10例，具有包块的44例中位于右乳21例，左乳23例，其中乳晕下11例，外上20例，内上10例，内下2例，外下1例。未婚1例。已婚未孕1例。有分娩史44例，其中产后未哺乳21例，哺乳时间小于2个月13例，哺乳6个月以上10例。有哺乳史的23例中有3例产后急性乳腺炎史。婚姻、哺乳情况不详8例。

    1.2  检查：液晶图检查2例是包块部热区。钼靶片3例，2例是乳腺增生改变，1例有3cm×3.5cm包块，边缘不规则，周围有毛刺突出及钙化影，考虑乳癌可能。CT检查1例是包块部密度升高，内有蜂窝状透光影及粗大血管影，诊断为恶性肿瘤。经近红外扫描，其中是浅灰色影1例，深灰色影7例，2例伴粗大血管影。乳腺导管造影4例，其中是导管不规则扩张2例，囊性扩张1例，未见异常1例。针吸细胞学检查28例，诊为MDE和PCM24例，乳腺病3例，乳癌1例。

    1.3  治疗方法：包块切除7例，腺段切除11例，全乳切除18例，先经抗生素治疗后行腺段切除6例，脓肿切开引流11例，其中换药伤愈后行包块或腺段切除7例，4例乳瘘经数次瘘管搔刮或切除，换药2～8个月，改行腺段切除3例，全乳切除1例。

    2  讨论

    2.1  病因与病理：乳腺导管扩张症和浆细胞乳腺炎反映了同一疾病过程的不同病理表现，基本病理改变是导管扩张及其周围炎。新近认为导管周围炎正是本病最初的基本特征，导管病受慢性炎症破坏致壁的纤维化，引起导管扩张，从非哺乳期乳晕下脓肿中分离出厌氧菌。Bum-dred等从本病乳头溢液中分离出了同样的病原菌。从而证实细菌，尤其是厌氧菌在本病的发生、发展中起了重要的作用。本病与内分泌功能紊乱,雌激素减少有关,是属于乳腺组织结构的一种退行性改变。病理乳头及乳晕范围内腺导管扩张,并形成小囊,导管与囊内充满棕黄色粘稠物质导管周围组织内有纤维组织增生及硬结并形成肿块,肿块境界不清。切面组织致密,呈灰白颜色。镜下所见:扩张的乳腺导管上皮细胞萎缩,变薄,呈单层立方上皮或扁平上皮,有些导管内上皮细胞坏死脱落,脱落的上皮细胞与脂类物质将导管管腔充满、堵塞。本组患者平均年龄37.59岁，病检所见导管周围均有不同程度的急、慢性炎症细胞浸润。

    2.2  临床分型与意义：导管扩张症通常表现为非周期性的乳房疼痛、乳头溢液、内陷、乳晕下包块或包块表面皮肤红肿，周围脓肿及乳瘘。本病最常见于35岁的经产妇,非哺乳妇女,其次为绝经期后老年妇女。早期症状为乳头溢液,溢液常为棕黄色或血性及脓性分泌物,检查时发现乳房肿物,多位于乳晕深部,质地坚硬,与周围组织有明显的固着性,并与乳腺局部皮肤粘连呈桔皮样改变。本病病程长短不一,短者数日,长者10余年,但多数发病比较迅速。乳腺导管扩张症的急性期局部可有红、肿、热、痛,少数患者可发热,白细胞计数不高,分类正常,应用抗生素治疗效果不明显。发病初期可有不同程度的腋窝淋巴结肿大,但不硬,有压痛。肿块针吸细胞学检查为重度增生的乳管上皮细胞，泡沫样细胞和炎细胞。本组以出血或浆液血性为主，可能与出血更易引起患者或医生重视有关，亦称为溢液型。溢液可以从清水样液，淡黄色浆液，浆液血性液至血性液变化，或呈间隙性溢液。包块型以乳晕下或邻近乳晕的包块为主要表现，特点是包块质中或硬，边界不清或呈浸润样改变，可伴有乳房疼痛或皮肤粘连。本型中有乳头内陷2粒，1例2个月前包块处皮肤红肿，经抗生素治疗后消退。另1例3年前因脓肿性切开引流术。炎症型21例通常在乳房包块基础上有表面皮肤红肿或桔皮样变，或包块穿刺有脓。本组中皮肤红肿12例，包块穿刺有脓9例，均伴乳房疼痛和乳头内陷。结合包块型2例有乳头内陷，可见乳头内陷通常与乳晕附近的急性炎症过程有关。混合型主要表现以溢血为主，伴有乳晕下或近乳晕的包块，无乳房的疼痛和乳头内陷。四型界限清楚，重叠少，易于临床区分，有助于诊断和选择治疗。将四型按症状与病理类型和年龄分析发现，以乳头溢液或伴乳晕下包块为主要表现的17例（平均年龄42.23岁），较以包块或伴表面皮肤红肿，桔皮样变为主要表现的37例（平均年龄35.58岁）显著为大（P＜0.05）。前者病理主要改变为MDE，后者为PCM。

2.3  诊断有关问题：本病术前极易混淆。

    2.4  诊断与鉴别诊断：详细追问病史和认真的分析病情对部分患者能作出诊断,乳腺导管扩张症与乳癌有些地方极相似,只有经冰冻病理切片才能作出正确诊断。但总的情况分析还是有不同之处,乳腺导管扩张症与乳癌相比发病年龄较轻,早期有红、肿、热、痛,乳癌好发部位是外上象限,而乳腺导管扩张症发生在乳晕深部，乳癌的桔皮样改变出现晚,乳腺导管扩张症早期出现皮肤粘连,桔皮样改变。细胞学检查乳腺导管扩张症可见浆细胞、淋巴细胞、中性白细胞。乳癌患者,尤其是有桔皮样变的患者85%可以找到癌细胞。另外要与乳腺结核相鉴别,两者均可形成肉芽肿性病变,但乳腺导管扩张症的肉芽肿界限不清楚,中心无干酪样坏死,而结核结节的中心伴有明显的干酪样坏 死,其周围不见扩张的乳腺导管。另外，本组行液晶图、钼靶片、CT近红外扫描检查14例，也未明确诊断，可见上述检查对本病诊断帮助不大。鉴于上述，诊断时应注意以下几点。①本病发病年龄较轻，病程较短。本组平均年龄37.59岁，以20～49岁多见，高峰年龄为30～39岁。乳癌则以40～60岁多见，一般病程较长。②溢液型者的溢液可以从清水样液，淡黄色浆液，浆液血性液至血性液变化，或呈间隙性溢液。乳管内乳头状瘤及乳癌都以血性液为主。乳腺导管造影，导管镜及溢液细菌学检查发现厌氧菌有助于诊断。③包块型者以慢性炎症性改变为主，伴有与月经周期无关的乳房疼痛或包块的压痛，而病侧腋淋巴结增大并不常见。本组16例中3例有淋巴结，占18.70%。除外单纯乳头溢液的10粒，全组有包块的44例中有腋淋巴结8例，也仅占18.19%。此外，部分病例可有包块大小变化或早期的急性乳腺炎史。乳腺癌一般无包块疼痛及压痛，而常见病侧腋淋巴结增大。④炎症型者以非哺乳期哺乳乳晕下或邻近乳晕的乳腺炎乳腺脓肿为特征，常伴乳房疼痛和乳头内陷。与哺乳期急性乳腺炎或脓肿比较，全身感染中毒症状及乳房疼痛较轻。切开引流术后有复发脓肿或形成乳瘘的倾向。脓培养有厌氧菌生长。乳腺癌皮肤红肿、疼痛及感染中毒症状不明显，抗生素治疗通常无效。⑤混合型者除具溢液型的特征外，伴有的乳晕小包块质韧，结节状，界不清，多有压痛，挤压溢液后包块常不缩小，与管内乳头状瘤不同。

    由于本病在许多症状方面与乳癌相类似，其鉴别诊断仍有一定困难。针吸细胞学检查是一简单，有效地诊断方法，凡属有乳房包块者均应列为常规。本组针吸检查28例，确诊24例，符合率为85.71％。对针吸诊断于临床不符合者应术中术冻切片检查为宜。本组早年1例炎症因针吸误诊行乳癌根治术，应引为教训。

    2.4  治疗有关问题:外科治疗主要针对扩张的导管和导管周围炎程度选择不同的治疗方法。对溢液型仅在乳头血性溢液而与乳腺导管的肿瘤性病变难以区别时才考虑手术治疗，其术式为扩张导管切除术。对乳头非血性溢液者应性随访观察，必要时可给以灭滴灵等抗生素治疗。包块型以腺段为主，切除全部包块及扩张导管达正常组织边缘，否则有复发可能。此型最难与乳腺癌相区别且有发展为炎症型可能，故宜早期手术。混合型的治疗原则与包块型相同。炎症型应先用抗生素治疗，通常以灭滴灵与其他有效广谱抗生素联合应用，待急性炎症控制后再行腺段切除术。有脓肿形成者应先行切开引流，换药伤愈后再行腺段切除术。伴乳瘘形成者行瘘管搔刮或单纯瘘管切除通常伤口不愈。本组4例数次瘘管搜刮或切除均告失败，改行包括瘘管在内的大块腺段切除术或全乳切除术方愈。除包块大，多发病变或伴乳晕下乳瘘者外，原则上应避免单纯乳房切除术。