早产合并胎膜早破的临床分析与护理
发表时间：2009-06-23 浏览次数：488次
作者:吴晨辉,亓淑萍,董艳梅
作者单位：山东省莱芜市妇幼保健院，山东 莱芜 271100
【摘要】 目的：了解早产范围内胎膜早破情况，掌握其诱因，降低母婴并发症及围产儿死亡率。方法：对2004年1月～2005年12月早产合并胎膜早破108例进行回顾性分析。包括胎膜早破的诱因、保胎情况、分娩时机、分娩方式、新生儿体质量、并发症等。结果：导致胎膜早破的因素依次为流产史、阴道炎、多胎、妊娠高血压综合征（妊高征）、疤痕子宫等。结论：胎膜早破是导致早产的主要原因，积极做好孕期保健能有效降低围产儿死亡率，现将体会报告如下。
【关键词】 胎膜早破；早产；围产儿；护理
胎膜早破（PPROM）引起早产的比例较高，同时给母体造成许多并发症，且早产又最易使新生儿发生呼吸窘迫综合征（RDS），这些可间接影响围产儿死亡率。笔者对本院PPROM资料进行回顾性统计分析，以期能更进一步地加深对PPROM的了解，利于临床的实际工作，减轻对母婴的威胁，更重要的是有利于降低围产儿的死亡率，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：我院产科2004年1月～2005年12月收治胎膜早破472例。年龄20～45岁，平均年龄（29±4.54）岁；破膜孕周29～41周，平均（37±2.47）周，其中孕满28～36+6周的PPROM患者108例，占22.88%；8例为经产妇，余为初产妇。
1.2 诊断：早产合并胎膜早破是指发生在妊娠28～37周内的胎膜早破且最终早产者。 PPROM的发生率为1％～3％，约占早产的30%～40％［1］。
1.3 治疗 ： 入院＜35周孕妇常规使用硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制剂，地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染。
1.4 发生PPROM的因素：人工流产25例，占23.14%；感染23例，占21.30%；原因不明21例，占19.45%；多胎12例，占11.11%；习惯性流产9例，占8.33%；高龄初产5例，占4.63%；骨盆异常4例，占3.70%；妊高征3例，占2.78%；羊水过多3例，占2.78%；臀位和妊娠合并症3例，占2.78%。
2 结果
2.1 保胎情况：108例PPROM的患者中,19例破膜后迅速进入产程，未行保胎。5例<30孕周，患者及家属要求放弃胎儿，未进行保胎。其余84例均进行不同程度的保胎和抗感染治疗。
2.2 保胎结果：破膜距分娩时间最短16h，最长达840h，其中7例在破膜24h内分娩，12例保胎时间较长，均在1周以上，4例超过4周。经保胎，使11例孕周未满34周的孕妇超过34周分娩，其余病例也不同程度延长了孕周。结果发现，孕周越小，保胎时间越长。
2.3 分娩方式：分娩时孕34～37周76例，孕28～34周27例，其中放弃5例不包括在内。76例中62例经阴道分娩，14例剖宫产，剖宫产率18.4%。27例中经阴道分娩23例，剖宫产4例，剖宫产率14.8%。
2.4 早产儿的出生体质量情况：108例的PPROM病例分娩120例早产儿，除新生儿死亡2例外，余118例早产儿出生体质量范围在875～3 748g，平均在（2 652±498.6）g。
2.5 PPROM对母体造成的并发症：108例PPROM的病例中有3例产后出现产褥热，产褥病率为2.78%。
3 讨论
3.1 胎膜早破的诱因：一般认为与感染、胎膜结构异常、胎位异常，宫颈机能不全等因素有关。为降低胎膜早破发生率，劝阻孕产妇少做或不做流产引产术。积极预防女性生殖道炎症，积极发现并处理高危因素，减低胎膜早破的发生率。
3.2 抑制宫缩：给予舒喘灵抑制宫缩，因该药直接作用心脏，使用剂量过大可导致心率失常，必要时予心电监护。常用5%葡萄糖注射液500ml内加入25%硫酸镁40ml静脉滴注，速度1～2g/h，直至宫缩停止。
3.3 预防感染：对于PPROM预防性使用抗生素的研究仍有争议。但是大多数学者主张如未立即临产，给予预防性抗菌治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率，可以有效延长孕龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、坏死性小肠结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的［2］。目前我国对破水超过12h未分娩或有其他容易感染因素存在时加用抗生素，选择的抗生素为青霉素类、头孢菌素类。
3.4 促胎肺成熟：我们用地塞米松10mg静脉推注,1次/d,连续3d为1个疗程,1周后重复1个疗程,直至34周。本组资料显示，孕34周后无新生儿呼吸窘迫发生。
3.5 分娩时机及分娩方式的选择：发生早产合并胎膜早破时，如＜32孕周，胎肺多不成熟新生儿并发症多，应期待治疗法，若无严重并发症，可期待治疗至34孕周。28～32孕周时胎儿各个器官发育不成熟，对宫缩压力耐受差，易出现新生儿宫内窘迫、颅内出血。在选择分娩方式时要放宽剖宫产的指征。孕32～34孕周，新生儿的并发症迅速减少、成活率明显提高。可根据情况终止妊娠，此时的胎儿对阴道分娩的挤压已有相当的耐受，可考虑经阴分娩。＞35孕周时，胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，对于满36孕周者，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24h仍不临产者应予以引产。分娩方式的选择可依足月妊娠的选择原则。如果出现宫内感染、脐带脱垂或胎儿窘迫时，或期待过程中出现无法抑制的宫缩、分娩已发动时，无论孕周多少，均许尽快终止妊娠。
3.6 PPROM对母体易引起的并发症：易引起母体产褥感染。
3.7 PPROM对胎儿和新生儿易造成的并发症：对胎儿的危害主要有胎儿宫内感染或胎儿窘迫和新生儿窒息，可并发缺氧缺血性脑病和颅内出血，严重者可致脏器功能衰竭。本组资料除2例新生儿死亡外，余118例包括5例重度窒息和11例轻度窒息经有效抢救和治疗成功，但PPROM的新生儿远期疗效尚有待进一步随访观察。对于早产儿最主要的问题还是呼吸窘迫综合征，是因为肺表面活性物质缺乏所致［3］。
3.8 治疗中的护理配合：早产胎膜早破一旦发生，对母亲带来许多不良的心理影响，而紧张和焦虑的心理均易诱发宫缩，而加速早产的发生，应作好孕产妇的思想工作。孕妇每天会阴擦洗并更换无菌巾2次，测体温4次/d，体温超过37.5℃及时汇报医生，每隔3天查血常规及C-反应蛋白等感染指标。加强胎儿的检测，运用自测胎动、监听胎心、定期胎心监护、B超和5项生物物理指标等方法，如有异常均预示着存在宫内感染，须及时采取措施。同时要密切观察阴道排出液的性状，是否混有胎粪，如果头先露者，羊水含胎粪者视为胎儿宫内缺氧，应立即报告医生要终止妊娠。
【参考文献】 ［1］ 张建平，吴晓霞.未足月胎膜早破分娩方式的选择及分娩注意事项［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006；22（6）：41.
［2］ 郝 敏.抗生素在未足月胎膜早破中的合理应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006；22（6）：411.
［3］ 陈 超.胎膜早破早产儿的临床问题［J］.实用妇产科杂志，2001；17（1）：13.
