中西医结合治疗异位妊娠的临床观察和护理
发表时间：2009-06-23 浏览次数：500次
作者:陆芸 作者单位：浙江省杭州市中医院中医妇科， 浙江 杭州 310007
【关键词】 异位妊娠； 中西医结合治疗； 护 理
随着现代检测技术的提高，使临床发现早期未破裂型输卵管妊娠的机率增加，治疗手段也由传统的手术治疗逐渐向中西医结合保守治疗发展。 自2005年6月至2006年7月，我科应用具有活血化瘀及杀胚作用的中药方剂结合甲氨喋呤(MTX)肌内注射及米非司酮口服治疗异位妊娠67例，效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组67例患者均为本科住院病人，年龄20～39岁，平均年龄31岁。其中3例未婚，42例有生育要求，22例无生育要求。停经38～76d，平均53d。病例选择：①血β-HCG逐渐升高，且β-HCG<2000mIu/ml (本院参考值<10mIu/ml)；②B超证实宫内无妊娠囊而附件区有异常包块，周边见环状血流，包块直径<5cm，无明显胎心搏动；③生命体征平稳、血液动力学稳定，无急性内出血或贫血征象，症状较轻，B超证实输卵管妊娠未破裂或流产型，无明显腹腔内出血表现；④肝、肾功能正常，外周血白细胞≥4×109/L，血小板≥100×109/L；⑤子宫直肠窝内无积液或少量积液；⑥诊断性刮宫未见绒毛组织；⑦患者熟悉自己的病情要求保守治疗，并能配合治疗。经病人家属同意并签字后，在严密观察下进行治疗和护理。
1.2 治疗方法：67例患者均住院保守治疗，严密观察病情。采用氨甲喋呤（MTX）50mg单次肌注，同时加用米非司酮100mg，2次/d，共5d。同时运用中药活血化瘀杀胚，内服及外治灌肠联合使用。内服基本方：紫草20g，当归15g，炒赤白芍各10g，制军9g，丹皮6g，丹参15g，失笑散10g，水蛭6g，血竭5g，红藤30g，生草5g。1剂/d。外治灌肠：使用本院自制妇外4号灌肠液，主要成分由红藤、败酱草、乳香等组成，适用于病情稳定的、临床症状消失或基本消失的病人，2次血HCG水平明显下降至正常，B超检查包块缩小者，给予保留灌肠，每次100ml，1次/d，达到活血化瘀，以促进包块吸收。治疗期间，注意动态观察β-HCG变化，定期复查，如用药后10d血β-HCG较用药前下降≤15%，则给予氨甲喋呤（MTX）50mg单次肌注5d；严密观察腹痛、阴道出血及肛门坠胀情况，监测血压、脉搏；病人卧床休息，每隔3d复查B超、血象、肝肾功能，出现消化道症状对症处理。
2 结果
2.1 疗效评价：治疗后患者症状消失，盆腔包块缩小或不继续增大，盆腔或腹腔积液减少或消失，无多量内出血，血β-HCG渐下降或接近正常为治愈；如腹腔内出血增多、腹块增大、腹痛加剧而剖腹探查为治疗失败。
2.2 结果：67例患者中，5例转手术治疗，其中1例治疗前血HCG大于5000mIu/ml，治疗一周后，血HCG已降至1280mIu/ml，因咳嗽后有一过性腹痛，B超示附件包块较前略增大，本人要求手术治疗；另4例在治疗后，出现腹痛症状，要求转手术治疗。有1例患者GPT轻度升高。部分病例出现一过性纳差、恶心，无需特殊处理。血HCG恢复正常时间为5～21d，平均10.86±5.47d，成功率为94.57％。
3 护理
3.1 心理护理：因患者一方面担心保守治疗的效果，而产生恐惧和紧张心理；另一方面又担心再生育问题，为此，对患者实施了心理护理：向病人及家属介绍目前国内外中西医结合治疗取得的良好效果，耐心讲解有关知识，以消除病人的顾虑。其次，向患者介绍在治疗过程中可能会出现的一些药物反应、及保守治疗无效转手术所应做好的心理准备。通过心理护理，使病人能密切配合各种治疗和护理。
3.2 卧床休息：治疗期间应绝对卧床休息，嘱其避免突然转动体位，避免按压腹部等增加腹压动作，如呕吐、咳嗽、用力排便等活动幅度较大的动作，以减少异位妊娠破裂的机会，生活上予以帮助。
3.3 完善各种辅助检查，及时留取标本：治疗期间要严密观察血HCG与B超的动态变化，协助完成血HCG测定每周二次及B超复查每周一次。按医嘱及时留取各种标本，关注检查结果，及时发现异常情况，予以相应处理。如阴道组织物的排出，应送病理检查。观察阴道出血量、色，并且做好会阴部的消毒。
3.4 严密观察病情变化：尤其要注重患者对腹痛、尾骶部疼痛、便意感等的主诉、及时询问病情，如果患者突然出现剧烈腹痛、有便意感、肛门坠胀时，应首先考虑到是否有内出血的可能。治疗期间要严密监控患者的血压、脉博、呼吸、体温和面色的变化，d1～3，每2h测量一次。以后改为4h测量一次。一周后如血HCG或B超检查提示包块缩小，可改为2次/d。并做好记录。若病程中，血HCG持续上升应及时报告医生，并随时做好输液和术前的准备工作。
3.5 药物不良反应的护理：MTX是一种抗代谢类抗癌药物，可致口腔和胃肠道粘膜损害，对骨髓的抑制可致白细胞、血小板减少以致全血象下降［1］。因此，治疗前即告知患者要保持口腔清洁，使用软毛牙刷，避免粘膜损伤；注意观察大便颜色，及时发现消化道出血。若发现有骨髓抑制、胃肠道不适症状，及时向医生报告。并作出相应的对症处理。
3.6 支持护理：治疗期间应指导患者进高营养、高维生素、半流质的饮食，保持大便通畅，防止便秘和腹胀等不适现象。
4 讨论 随着异位妊娠早期诊断手段水平的提高，对早期异位妊娠采用非手术治疗，确实受更多的患者欢迎。采用该方法能避免手术创伤和病人及家属的恐惧心理，尤其对尚须保留生育机能者，更有临床应用的价值。药物保守治疗的主要功能为杀胚、恢复输卵管的功能。 在采用MTX时，因其是一种抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，使叶酸不能还原四氢叶酸，从而干扰DNA的合成。妊娠时，滋养细胞增生活跃，对MTX非常敏感，MTX可致其死亡，从而达到杀死胚胎的目的［2］，不破坏输卵管管壁组织和干扰管壁的修复；其不良表现为骨髓抑制、胃肠道反应，肝肾功能损害等［1］。MTX可以静脉推注、静滴及肌注。其中肌注后，血药浓度高且持续时间最长。采用单次肌注则毒副反应较小。 米非司酮是孕激素拮抗剂，由于其抗孕酮作用而引起蜕膜变性致胚胎死亡、脱落、吸收。其终止早孕作用确切，已广泛应用，但对妊娠产物吸收缓慢是其不足之处。 异位妊娠在祖国医学上属 “少腹血瘀症”范畴，中药采用以活血化瘀为主，早期辅以紫草、水蛭、血竭等具有杀胚功能的药物。在病情稳定后，可加三棱、莪术、山甲、皂角刺等破瘀散结［3］。采用上述疗法，可改善血液循环，提高腹膜通透性和血液纤溶活性，有利于血肿与妊娠产物的吸收，提高远期成功率。 异位妊娠的保守治疗方法很多，本科选择了以上三种方法同时使用，即：用MTX单次肌注，配合米非司酮口服及中药活血化瘀杀胚的方法，给药便捷，毒副反应小。在此基础上，配合护理观察，及时对给药过程中的不良反应对症处理，并对患者进行心理护理、健康教育，取得了较好的综合治疗效果。
【参考文献】 ［1］ 郑萍.异位妊娠的保守治疗［Ｊ］.中国医刊, 2000，35（5）:128．
［2］ 南莹,许柳红，等.祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗异位妊娠疗效分析［Ｊ］.浙江中西医结合杂志,2000，10（5）：259．
［3］ 孙津津.99例异位妊娠保守治疗和护理［Ｊ］.浙江中医学院学报，2003，27(5):93．
