老年人非体外循环下冠状动脉旁路移植术28例体会

　　作者：史芳涛,王俊生,张华,靳中奎,戴　　作者单位：河南省安阳市人民医院心胸外科, 河南 安阳 455000　　新乡医学院研究生， 河南 新乡 455000

　　【摘要】目的：总结老年人行非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB)的临床经验和体会。方法:回顾性分析我院2005年10月～2007年10月收治的28例70岁以上老年患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，手术由同一组外科医生完成，常规冠状动脉腔内放置分流栓，首先吻合乳内动脉与左前降支，再依次对后降支、对角支、钝缘支和右冠状动脉行血运重建。结果: 本组无手术死亡，搭1支桥者4例，2支桥者6例，3支桥者12例，4支桥者5例，5支桥者1例，平均搭桥2.8±1.5支。 28例患者均康复出院。结论:OPCAB对老年人是安全有效的治疗手段，并能取得良好的早期手术效果,如术后恢复快，并发症少，住院天数短等，但远期效果还有待进一步观察。

　　【关键词】 老年人,非体外循环,冠状动脉旁路移植术

　　Abstract :Objective:To summarize the clinical experience about off-pump coronary artery bypass grafting in old people. Method: A retrospective analysis was performed in 28 patients who were at least 70 years old. They were hospitalized from October 2005 to October 2007 in our department and were underwent off-pump coronary artery bypass grafting carried out by the same surgery group. Bridging blot was set in the coronary artery intracavity routinely. Arteriae mammaria interna and anterior descending branch were anastomosed first and then revascularization were performed in the posterior descending branch, diagonal position branch, obtuse edge branch and right coronary artery. Result:There was no death case in the operations in the group. Of the 28 patients, 4 cases took 1grafting vessel each, 6 cases took 2 bridge vessels each, 12 cases took 3 grafting vessels each, 5 cases took 4 grafting vessels each and 1 case took 5 grafting vessels. The average number of grafting vessels were 2.8±1.5. All patients were recovered when being discharged from hospital . Conclusion:Off-pump coronary artery bypass grafting is a safe and effective treatment for old people. Its early surgical effect is evident, such as quick rehabilitation after operation, less complications, short hospital length of stay. But the long-term effects still need further research.

　　Key words: Old people; Off-pump; Coronary artery bypass grafting

　　冠心病患者中老年人(>65岁)占很大比重。该类患者一般都具有肺功能和肝肾下降，合并其他疾病多，如糖尿病，高血压等等，同时，随着内科涂层药物支架的迅速发展和介入技术的提高，这个人群中最终选择进行CABG的都是病情重，冠脉病变严重，心肌严重缺血的病人，均对心外科手术技术、麻醉技术、灌注技术的要求更提高。如何更好的保护患者的心脏和肾脏功能，减少术后并发症发生，决定选择什么样的术式就显得更加重要。2005年10月至2007年10月期间我院收治70岁以上老年患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)28例，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料: 28例老年患者中，男24例，女4例。年龄70～78岁，平均73.12±2.23岁。欧洲心脏手术危险评估系统((EuroSCORE)，4分以下者21例，4～8分者5例，8分以上者2例。合并有2型糖尿病20例，高血压病7例，有陈旧性脑梗塞1例，肾功能中度损害2例，慢性阻塞性肺病8例，颈内动脉狭窄大于50%4例，术中发现主动脉钙化斑块3例。三支病变25例，左主干病变7例，不稳定心绞痛16例，急性心梗11例，陈旧心梗8例。冠状动脉造影检查示：多支血管病变，左主干狭窄>75%者7例，左前降支狭窄>85%者21例，完全闭塞者2例，左回旋支、钝缘支、对角支开口近段狭窄>85%者17例，右冠状动脉多处狭窄者19例。心脏射血分数37.7%～60.2%，平均46.3%。

　　1.2 手术方法:气管内插管全身麻醉，体外循环准备，非体外循环下行冠状动脉旁路移植术，常规血流动力学检测，必要时辅以多巴胺以维持血流动力学稳定，使血压维持在平均血压65mmHg以上。均采用正中劈开胸骨入路，常规游离左乳内动脉。静脉给1.0mg/kg的肝素。切开心包做深部心包牵引线，以显露靶血管。控制心率60次/min左右，稳定器稳定靶血管周围心肌做远心端吻合，近心端吻合绝大部分在做完远心端，在主动脉侧壁钳阻断下进行。常规冠状动脉腔内放置分流栓,吻合时用二氧化碳与水混合装置吹去术野血液便于吻合。常规先吻合内乳动脉-前降支，再依次对后降支、对角支、钝缘支和右冠状动脉搭桥行血运重建。术后鱼精蛋白中和肝素。

　　2 结果

　　本组28例手术无死亡。其中1例术中转体外循环下手术。应用阻断分流管未发现有明显的心电图改变。全部病例借助稳定器完成。用左内乳动脉—前降支24例。4例因左内乳动脉管腔细小而弃用，采用完全大隐静脉搭桥。应用单支搭桥、序贯式搭桥的方法，搭桥根数1～5支，平均2.8±1.5支。术后呼吸机辅助时间平均7.2±1.9h，胸液引流量380±179ml,平均在ICU停留时间2.3±1.1d。术前2例合并肾功能不全者没有恶化，无脑卒中发生。本组无围手术期心肌梗死。术后房颤4例，经药物治疗转复。

　　3 讨论

　　3.1 病人特点: 本组病人全身动脉粥样硬化严重，冠状动脉病变弥漫，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、严重主动脉钙化、脑血管意外等发生率明显高于同期非老年患者。术前完善辅助检查包括常规行颈动脉超声、胸部CT检查了解颈动脉狭窄和主动脉钙化情况。

　　3.2 手术特点:动脉桥的远期通畅率优于大隐静脉桥[1]，本组有85.7%的病例采用左内乳动脉和前降支吻合。考虑到老年患者期望寿命有限，以及急诊手术、难控制糖尿病、严重骨质疏松、慢性阻塞性肺病等因素，本组4例采用完全静脉桥。静脉桥更易早期发生粥样硬化，但静脉桥病变更容易进行内科介入治疗而减少二次手术的必要[2]。重建吻合血管的顺序原则上要先吻合最易显露、最重要或高度狭窄的血管。一般先做左内乳动脉—前降支搭桥，吻合后使桥血管开放，极大地改善心肌缺血以及提高心脏对随后操作的耐受性。如左内乳动脉不能吻合前降支，要采用游离的移植血管桥先做近心端，后做远心端，开放后改善心肌供血。另外我们认为术中使用阻断分流管可减少吻合时心肌缺血，对心肌有保护作用。

　　3.3 有文献报道冠状动脉旁路移植术同时行瓣膜置换手术增加患者住院死亡率[3]。考虑到老年患者的期望寿命有限，如瓣膜病变无明显血液动力学意义，术中不必刻意纠正瓣膜病变。

　　3.4 冠状动脉旁路移植术后早期发生房颤的常见原因是血容量不足或电解质紊乱，术后新出现的房颤均可经药物治疗转复。房颤是非致命性术后并发症，不影响住院或长期死亡率。

　　3.5 老年患者特别是有心功能不全、有高血压脑病、脑卒中史、慢性肾功能不全、肺功能不全、严重主动脉粥样硬化者，对体外循环耐受性差，非体外循环下搭桥避免了体外循环的并发症及再灌注损伤和CPB所致神经系统并发症，并对心脏和肾具有保护作用[4]，病人恢复快，住院费用少，住院时间短，一般无需输库血。

　　总之，老年患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)安全有效，但需要对病人有一定选择，外科技术难度较大，医务人员需要一定的学习过程和体外循环下冠状动脉旁路移植术的经验。该技术是一种安全有效的方法，但远期疗效有待进一步观察。

　　【参考文献】

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