循证护理在宫颈癌介入化疗中的实践

作者:石萍,郑庆梅,尼宏莉  作者单位：（1.青岛大学医学院附属医院妇产科,山东 青岛 266003；青岛大学医学院护理学院，山东 青岛 266000）

     【摘要】  目的 探索循证护理在宫颈癌患者进行介入化疗护理中的实践及意义。方法 针对37例行介入化疗的宫颈癌患者的需求,提出问题,并进行文献检索,对查出的相关文献进行分析、探讨,选出最佳论据,指导护理实践。结果 实施循证护理后，进行介入的宫颈癌患者无1例发生穿刺部位出血及血肿形成。结论 循证护理提高了护理实践的科学性,有利于持续质量改进和密切医护患关系,推动了护理科研的开展。

【关键词】  循征护理；介入治疗；宫颈癌

     The practice of evidence-based nursing on the cervical cancer

    patients with interventional chemotherapySHI Ping, ZHENG Qing-mei, NI Hong-li

    (Dept. of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Medical College, Qingdao University, Qingdao  266003,China）

    Abstract:Objective:To investigate the evidence-based nursing for the patients with cervical cancer  using interventional chemotherapy. Methods:According to the requests of the 37 patients who received interventional treatment, questions were put forward and literature retrieval was performed. Results:All of the patients using evidence-based nursing ,who received interventional chemotherapy ,hadn’t any postoperative complications. Conclusion:Evidence-based nursing enhanced the scientificity of nursing practice. It is beneficial to improve the quality of nursing and the doctor-nurse-patient relationship. It impulses  the nursing research.

    Key words：evidence-based nursing;  interventional treatment; cervical cancer

    循证护理（evidence-based nursing, EBN）,即“遵循证据的护理”,其定义为:“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据,并根据护理人员的个人技能和经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,将三者完美地结合,制定出完整的护理方案”［1］。其核心是强调证据,要求在严格的科学证明的基础上开展护理工作。针对宫颈癌手术前或放疗前介入化疗中的常见的护理问题进行循证,现将循证护理的临床实践总结如下。

    1  资料与方法

    1.1   一般资料

    2004年5月～2004年11月,对经我院病理科证实的宫颈癌37例做了49次介入治疗,1～3次/人,年龄27～69岁,平均年龄43. 6岁。均行介入化疗，经过应用循证护理的理论和技术指导术后护理，病人恢复良好，无并发症发生，提高肿瘤的完整切除率，改善了患者的预后。

    1.2   方法

    全部病例均采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺术,用5Ｆ导管行一侧股动脉插管,双侧髂内动脉化疗和/或栓塞,药物的分配依据造影时肿瘤的优势侧而定,用药方案依据肿瘤的病理类型而定,一般采用联合用药（ＤＤＰ、5 ＦＵ）;若行栓塞者,栓塞剂采用药物微球:直径1ｍｍ的明胶海绵颗粒+造影剂充分混合,用量按肿块体积及其血管是否丰富而定。治疗间隔2～4个周。

    2  循证护理

    2.1   确定需要循证的护理问题

    分析、提炼37例宫颈癌病人介入治疗过程中需要循证的护理问题为:①心理护理。②穿刺点护理。③穿刺侧肢体护理。④化疗药毒副反应的护理。

2.2   检索、分析、评价有关文献

    根据提出的护理问题确定检索关键词(介入化疗、穿刺点、阴道出血、护理),并查阅国内外护理文献20余种,获得相关信息136条。检索资料经过标题初筛、阅读文摘、查阅全文后排除重复文献及与患者病情存在明显差异文献后，共筛选出针对护理问题的各组证据11项。

    2.3   选出最佳证据,指导护理实践

    2.3.1   心理护理

    介入手术病人与外科手术病人一样存在明显的焦虑情绪［2］,而且血管内介入治疗属新疗法，患者缺乏足够的了解和认识，均有不同程度的恐惧和怀疑心理，缺乏信心。护士要向其说明介入治疗的目的、经过及预后情况，使其精神放松、情绪稳定，积极配合治疗。相反术后病人往往因手术成功产生松懈心理,因此,重视常规护理同时需加强心理护理。向病人强调术后严格卧床24ｈ、穿刺患肢制动6～8ｈ并保持伸直的必要性,告知患者术后可能出现恶心、呕吐、疼痛、发热等反应,使其对此有恰当的心理准备［3］。

    2.3.2   穿刺点护理

    虽然患者返回病房前穿刺点已进行了加压包扎［4］,但穿刺点出血和血肿形成的机会多在术后8ｈ内,尤其在搬动病人过程中,所以,在病人回床后应取平卧位并绝对卧床,穿刺侧下肢制动24ｈ,并经常观察穿刺点部位,做好护理记录,一旦有渗血或血肿形成应立即报告医生。

    2.3.3  穿刺侧肢体的护理

    动脉血栓的形成常见于高血凝状态的病人［4］,临床过度使用止血药;导管操作过程中其表面附壁血栓脱落;或患者有动脉粥样硬化斑块脱落;加压包扎过紧等。对于有以上情况者应格外小心,护士应每15～20ｍｉｎ巡视病房1次,观察足背动脉搏动情况,肢体皮肤颜色及肢体的温度,毛细血管充盈时间是否过长,穿刺侧下肢有无疼痛或感觉障碍,以尽早发现股动脉栓塞及其程度,一旦发现及时处理。

    2.3.4   化疗药毒副作用的护理

    尽管介入治疗比全身化疗的药物反应轻，但由于它是一次性注药，故术后病人仍有不同程度毒副反应，因此绝对不可忽视。①胃肠道反应的护理：对于化疗引起的胃肠道反应，在调节饮食的基础上，给予止吐剂恩丹西酮或胃复安等，必要时，给予静脉药物支持治疗。②骨髓抑制的护理：化疗药物杀伤肿瘤细胞的剂量和损伤骨髓的剂量差异很小［5］，因此，要密切观察血象的变化，每周检查1-2次。③肝、肾毒性反应的护理：定期复查肝、肾功能应用保肝、利肾药物。对于高尿酸血症引起的肾衰，水化和碱化可起到预防作用。CTX引起的血性膀胱炎，除嘱患者多饮水外，注意观察有无膀胱刺激症状、排尿困难及血尿。

    2.4  结果

    实施循证护理后37例病人均未发生穿刺点出血、血肿及穿刺侧血栓形成，28例发生轻微的胃肠道反应，经对症处理缓解，无一例发生骨髓抑制和肝肾功能异常。

    3  讨  论

    3.1   介入治疗

    动脉灌注化疗的优点在于［6］:(1)药物直接进入肿瘤供血动脉,局部浓度高,作用集中;(2)避免药物首先经肝、肾等组织而被破坏、排泄(首过效应);(3)减少了药物与血浆蛋白结合而失效的概率。介入化疗虽是一种微创的治疗手段,但仍然有一些副作用及并发症可能出现。因此，围绕介入治疗的护理尤显重要，护理过程中可以及时发现问题，防止出现严重并发症，本组患者在护理人员的精心护理下无1例出现穿刺点出血、血肿及血栓形成等严重并发症。

    3.2   循证护理

    循证护理是以临床实践中的问题为基础,寻找与问题相关的研究文献作为证据,并就证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做评判性评价,最后挑选出最佳证据,并与专家意见和病人意愿相符合的护理措施,运用于临床［7］。本组结果示,经循证护理的介入治疗患者均未出现严重并发症，并且缩小了肿瘤体积,有利于肿瘤的完整切除，改善患者的预后,从而减轻了家庭和社会负担。

循证强调以事实为根据，随新证据出现而与时俱进，实践中进行后效评价，至于尽善。在运用证据的过程中需要严密的观察和科学评价使用效果，不断总结经验。这不仅是丰富和增添证据的过程，也是不断提高自身素质和科研能力的过程。因此，循证护理的实施,有助于护理人员的继续教育,促使其主动钻研业务,寻找护理实践中存在的问题,积级查阅科研文献和资料。其理念将对妇产科护理带来深远的影响，是我国护理事业与世界接轨的必由之路，必将为现代妇产科护理学注入新的活力。

    但是目前临床开展循证护理具有一定难度［8］, 主要有以下几方面的问题：首先，循证过程需要大量时间，而临床护士工作繁忙，没有时间对每个问题都加以循证，只能单凭经验去解决问题。其次，能够用于临床的护理科研成果和有特色的专科护理文献太少。第三，缺乏既有专业知识，又有临床护理技能的护理人员来具体指导循证护理的开展。相信随着循证护理学的发展和临床护理证据的增加，将有越来越多的妇产科护士接受、实践循证护理，并从中受益。

【参考文献】  ［1］ 冯先琼，成翼娟，李继军，等. 循证护理：护理发展新动向［J］. 实用护理杂志，2000，17（6）：1.

［2］ 魏安宁,吴国珍.手术病人焦虑情绪的调查分析［J］. 中国临床心理学杂志,2001,9(3)∶219 .

［3］ 聂娟. 手术患者术后疼痛的护理进展［J］. 护士进修杂志,1996,11(1)∶6.

［4］ 洪蕊，方玫，鲍仕风.妇科恶性肿瘤介入治疗并发症的护理56例［J］.实用护理杂志，2003.19（5）：30.

［5］ 李毓磐. 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理［J］.实用护理杂志，2000，16（12）：17-18.

［6］ 杨秀玉. 对血管性介入技术在妇产科疾病诊治中作用的评价［J］. 中华妇产科杂志.2004，39（2）：73-75.

［7］ 宋敏，王鸿雁，王微.循证护理在临床的初步实践［J］.实用护理杂志2002，18（6）：57.

［8］ 王惠冰. 应用循证护理解决骨科住院病人常见问题的实践［J］. 中华护理杂志，2004，39（3）：174-176.