妊娠合并子宫肌瘤40例临床观察
发表时间：2009-06-23 浏览次数：521次
作者:姚微 作者单位：南通大学附属医院妇产科，南通226001
【关键词】 妊娠；子宫肌瘤；分娩
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，随着B超的普遍应用及晚婚晚育，妊娠合并子宫肌瘤有上升趋势。鉴于子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响，子宫肌瘤合并妊娠逐渐被人们关注。我们对我院1999年1月~2006年8月妊娠合并子宫肌瘤患者40例的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 此期间我院总分娩数为7841例，其中妊娠合并子宫肌瘤40例,占妊娠总数的0.51%,年龄22~40岁,平均28.6岁。
1.2 诊断 应用采集病史，盆腔检查，B超检查及剖宫产时诊断的方法来确诊妊娠合并子宫肌瘤。40例中孕前3例及孕早期（<12周）3例均经盆腔检查诊断；孕中期（12~28周）5例经B超检查确诊；孕晚期（>28周）中6例经B超检查确诊，23例于剖宫产时发现子宫肌瘤，术前诊断率为42.5%。
1.3 肌瘤种类及大小 多发性肌瘤16例，最多者有8枚；单发性肌瘤24例，其中位于肌壁间4例,浆膜下20例。肌瘤直径≥5 cm者16例,<5 cm 24例。
1.4 治疗及妊娠结局 本组40例中发生先兆流产2例（5.00%），经黄体酮保胎治疗后继续妊娠；1例孕早期发现直径8cm肌瘤，孕3月余发生剧烈腹痛，肌瘤增大明显，经卧床休息,纠正水、电解质失衡及抗炎治疗无效后行肌瘤挖除术,术后经保胎治疗，现已孕7月余；1例孕中期发生剧烈腹痛而误诊为急性阑尾炎，经抗炎治疗后继续妊娠至足月分娩；孕晚期发生腹痛2例中初诊为先兆早产1例，予抑制宫缩药物治疗后好转，另1例考虑肌瘤变性，经抗炎治疗后症状消失。40例中行子宫下段剖宫产+子宫肌瘤挖除术39例，1例尚在妊娠过程中。合并胎位异常5例（12.5％）；产后出血3例（7.5％）；继发贫血13例(32.5%)。术后病理检查均示子宫肌瘤，其中合并变性17例(42.5%)，包括红色变性12例，玻璃样变3例、退行性变1例及钙化1例。
2 讨 论
2.1 发病率及发病年龄 妊娠合并子宫肌瘤的发病率占肌瘤患者的0.5%~1%，占妊娠的0.3%~0.5%[1]，本组0.51%。妊娠合并子宫肌瘤好发于30岁以上,本组28.6岁。
2.2 并发症 妊娠合并子宫肌瘤并发症发生率高达10%~30%。妊娠合并子宫肌瘤常因肌瘤小,无症状,不影响宫腔大小及形状,不影响胚胎的生长发育,在妊娠过程中易被忽略。本组40例中23例(57.5%)在剖宫产术中才发现合并有肌瘤。
2.2.1 流产 黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产，妊娠合并子宫肌瘤自然流产的发生率达20%~30%，较无子宫肌瘤的高2~3倍,且常为不全流产以致出血较多。较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。本组中3例(7.5%)既往自然流产史≥2次，先兆流产2例(5.0%),先兆早产2例(5.0%),均经保胎治疗得以继续妊娠。
2.2.2 胎位异常 肌瘤还可机械性阻碍胎儿活动引起胎位异常，本组有5例（12.5％）合并有胎位异常。
2.2.3 妊娠期肌瘤性疼痛综合征 是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症,包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变等。孕期因子宫充血,肌瘤生长迅速,导致血供不足,以及激素的改变易使肌瘤发生变性,且易误诊为早产、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等，故需做好鉴别诊断。本组40例中,肌瘤红色变性、退行性变、玻璃样变、钙化者共17例(42.5%)，以红色变性最多见。所以,孕期一定要加强肌瘤病史的询问及B超检查,以利于孕期的监护。
2.2.4 产后出血 子宫肌瘤影响子宫收缩,产后出血>500 ml者3例(7.5%)，予输血治疗。继发贫血者13例(32.5%)，特别是肌壁间及黏膜下子宫肌瘤易致产后出血,浆膜下子宫肌瘤产后出血发病率相对不高。本组浆膜下子宫肌瘤发生产后出血1例,肌壁间子宫肌瘤发生产后出血2例。
2.3 孕前检查对预防妊娠合并子宫肌瘤的作用 妊娠多属非计划的，故孕前盆腔检查较少，因而不能及早发现子宫肌瘤。多数由于发生流产或腹痛才发现合并有子宫肌瘤，故孕前及早孕期的盆腔检查、B超检查显得非常重要，在孕前发现子宫肌瘤并及时行肌瘤挖出可避免孕期手术对母儿的不良影响。
2.4 在妊娠各期对合并子宫肌瘤的处置 对已有子女且年龄>40岁者，在妊娠早期发现有大的单发肌瘤的，且估计继续妊娠可出现并发症,在患者同意终止妊娠前提下,可先行人工流产,再行肌瘤剔除术。对有流产及早产史者，主张孕前行肌瘤剔除术。妊娠中期后,无论肌瘤大小、单发还是多发,首选在严密监测下行保守治疗。妊娠期肌瘤发生红色变确诊后采用保守治疗,包括卧床休息,纠正水、电解质失衡,冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂、止痛剂。但若子宫肌瘤影响到胎儿宫内生长发育;或者发生红色变性,经保守治疗无效;或发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿,出现明显压迫症状者,则需行肌瘤剔除术,手术最好是在妊娠5个月之前施行。本组中有1例于孕3月余因剧烈腹痛经以上保守治疗无效后行子宫肌瘤剔除术，术后经保胎治疗现已孕7月余。故在严格掌握适应证的前提下,对不能施行保守治疗者,必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的[1]。
妊娠合并肌瘤者多能自然分娩,无需急于干预,此次研究未搜集到妊娠合并子宫肌瘤患者自然分娩病例，可能与无指征剖宫产率增高和肌瘤过小不易发现有关。本组5例（12.5％）合并胎位异常，应行选择性剖宫产术。剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫,需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定，严格掌握适应证，实施个体化治疗。肌壁间肌瘤不能触及者不予处理,较小的浆膜下肌瘤予以结扎，较大单个浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤予以挖除。本组40例中39例行子宫下段剖宫产+子宫肌瘤挖除术，1例经肌瘤挖除术后尚在妊娠过程中。肌瘤剔除术可避免分娩后因肌瘤影响产生子宫复旧不良、晚期产后出血和产褥感染等严重并发症,还可避免二次剖腹手术风险。但近年来随着无指征剖宫产率的上升以及产妇要求剖宫产同时剔除子宫肌瘤以避免再次手术的痛苦,势必造成手术对妊娠合并子宫肌瘤的干预,同时也要求妇产科医师进一步提高对妊娠合并子宫肌瘤的诊治水平。
【参考文献】 [1] 杨 孜.妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念[J].中国妇产科临床杂志，2005, 6(3)：163-164.
