急性心肌梗塞患者同时检测窦性心率震荡与心率变异性的临床意义

　　作者：资新爱,范咏梅,陈友桂,彭玲湘　　作者单位：湖南省马王堆医院功能科，湖南 长沙

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗塞(AMI)患者同时检测窦性心率震荡(HRT)和心率变异性(HRV)的临床意义。方法：选择78例AMI患者，根据室性早搏Lown分级AMI患者被分为高危组(41例)和低危组(37例);另选择无心血管疾病者61例为正常对照组。所有入选者均行24h动态心电图检查，测定HRT参数震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)及HRV参数24h正常RR间期标准差(SDNN)、相邻正常RR间期差值>50ms的心搏数占总RR间期数的百分比(PNN50)。结果：与正常对照组比较，AMI患者HRT明显减弱，HRV明显降低，两组参数有显著差异(P均<0.01);与AMI低危组比较，高危组的TO明显升高[( 0.35±3.10)% ∶(0.72±2.61)%];SDNN[(93.35±33.21)ms∶(58.21±37.63)ms]、左室射血分数[(60.53±12.74)%∶(46.55±13.41)%]、TS[(3.75±2.20)ms/R-R∶(2.10±3.10) ms/R-R]明显降低(P均<0.05)，死亡率明显升高(10.81%∶36.59%，P<0.01); PNN50降低，两组差异无显著性(P>0.05)。结论：窦性心率震荡和心率变异性可作为急性心肌梗塞患者危险分层和判断预后的指标，二者同时检测对于高危患者的干预治疗有重要临床意义。

　　【关键词】 心肌梗塞,心率,心电描记术,便携式

　　Abstract：Objective：To explore the clinical significance of simultaneously detecting sinus heart rate turbulence (HRT) and heart rate variability (HRV) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods：A total of 78 AMI patients were divided into high risk group (n=41) and low risk group (n=37) according to Lown classification of premature ventricular contraction， and another 61 cases without cardiovascular diseases were enrolled as control group. All subjects received 24h dynamic electrocardiogram and were measured for parameters of HRT [turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS)] and parameters of HRV， including standard deviation of normal R-R intervals calculated over the 24h period (SDNN) and PNN50.Results： Compared with control group， HRT significantly weakened and HRV significantly decreased in AMI patients (P<0.01 all); compared with low risk group， TO [(0.35±3.10)% vs. (0.72±2.61)%] significantly increased， SDNN [(93.35±33.21)ms vs. (58.21±37.63) ms]， left ventricular ejection fraction [(60.53±12.74) % vs. (46.55±13.41) %] and TS [(3.75±2.20) ms/R-R vs. (2.10±3.10) ms/R-R] significantly decreased (P<0.05 all) and mortality (10.81% vs. 36.59%， P<0.01) significantly increased in AMI high risk group; PNN50 decreased without significant difference between two groups(P>0.05). Conclusion： Sinus heart rate turbulence and heart rate variability could be regard as indexes for risk classification and judgment of prognosis for patients with acute myocardial infarction. Detection of both has important clinical significance in detecting high risk patients for interventional therapy.

　　Key words：Myocardial infarction; Heart rate; Electrocardiography，ambulatory

　　急性心肌梗塞(AMI)患者是发生心脏性猝死的高危人群，如何通过可靠的检测方法早期对其进行危险分层，从而进行有效的干预治疗，是目前临床研究的热点。近年的研究发现，窦性心率震荡(HRT)和心率变异性(HRV)在预测AMI后猝死均有重要作用。本研究旨在观察AMI患者HRT与HRV的变化及相互关系，探讨二者同时检测的临床意义。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　选择2007年1月至2009年1月在本院心内科住院的AMI患者78例，其中男性48例，女性30例，年龄36～79，平均(63.5±13.5)岁。所有患者均经心电图、心肌酶学、彩色脉冲多普勒超声心动描记术等检查明确诊断，部分患者经冠状动脉造影证实。另选择与病例组年龄和性别相匹配的同期健康体检、门诊就诊、住院治疗且无心血管疾病的患者61例作为正常对照组，其中男性35例，女性26例，年龄21～78，平均(60.6±16.3)岁。两组均排除：①非窦性心律者，如心房颤动、心房扑动、植入起搏器者;②病态窦房结综合征、二度及二度以上房室传导阻滞者;③室性早搏≤5次/24h;④动态心电图数据记录不充分以及伪差过多者。

　　1.2　研究方法

　　所有患者均于入选后1～3周行24h动态心电图检查，采用人机对话方式剔除伪差及干扰，选择符合条件的室性早搏(室性早搏前至少有3个连续的窦性搏动，室性早搏后至少有20个连续的窦性搏动)，人工分析取得HRT参数：震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)值。TO的计算公式为：TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/ (RR-1+RR-2)。RR1、RR2代表室性早搏后的前两个窦性心搏RR间期值，RR-1、RR-2代表室性早搏前的两个窦性心搏RR间期值，每个患者计算3个TO值取平均值。TO的中性值为0;TO<0表示室性早搏后初始阶段窦性心率加速，为正常;TO>0表示室性早搏后初始阶段窦性心率减速，为异常。TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心率的减速相。其计算方法是以室性早搏后20个窦性搏动的R-R间期值为纵坐标、以R-R间期序号为横坐标测定任意连续5个窦性心率的R-R间期值计算并作出回归线，以正向最大斜率为TS的结果，以ms/R-R表示。TS≥2.5ms/R-R时表示室性早搏后存在窦性心率减速现象，为正常;TS<2.5ms/R-R时表示室性早搏后不存在窦性心率减速现象，为异常[1]。

　　心率变异的参数SDNN、PNN50由软件自动生成。SDNN是24h内全部正常心动周期的标准差，是最常用的长时程HRV指标，主要反映24h自主神经功能整体的变化，SDNN<100ms为HRV中度降低，SDNN<50ms为HRV显著降低;PNN50指在一定时间内相邻两个正常心动周期差值大于50ms的心搏数占全程心搏数的百分比，主要反映迷走神经的变化，PNN50降低，提示迷走神经活性降低[2]。

　　左心室射血分数(LVEF)采用彩色脉冲多普勒超声心动图测定获得。对AMI患者根据24h动态心电图检测的室性早搏数据，采用Lown分级法，将有3级及3级以上室性早搏的患者定义为高危组，共41例;3级以下室性早搏的患者定义为低危组，共37例。用电话随访12～36个月，观察其生存情况。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS 10.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　AMI组与正常对照组各项指标的比较

　　AMI组TO值明显高于正常对照组，而TS、SDNN、PNN50值则明显低于正常对照组，差异均有显著性(P<0.01)。

　　2.2　AMI患者高危组与低危组间相关指标的比较

　　高危组TS、SDNN、LVEF值均较低危组明显降低(P均<0.05);高危组TO值较低危组明显升高(P<0.05);而两组PNN50比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.3　78例AMI患者随访结果

　　共19例发生心脏性死亡。高危组死亡15例(36.59%,15/41)，其中TO、TS、SDNN均异常者死亡10例，TO和TS异常而SDNN正常者死亡2例，单独TO、TS、SDNN异常者各死亡1例;低危组死亡4例(10.81%,4/37)，其中TO、TS、SDNN均异常者死亡2例，单独TS、SDNN异常者各死亡1例。两组死亡率比较差异有显著性(P<0.01)。

　　3　讨　论

　　窦性心率震荡(HRT)现象是指心脏在发生单个室性早搏后出现短期的窦性心率先加速，随后发生减速的一种典型的双相涨落式的生理性波动现象，对预测AMI后猝死高危患者有较高的价值[1]。HRT主要由两个参数(TO和TS)来描述，TO表示室性早搏后窦性心率的加速过程，TS表示室性早搏后窦性心率的减速过程[2]。有研究表明，在正常人和AMI低危患者中，存在着典型的HRT现象;而在AMI后有心脏性死亡的高危患者中，HRT现象减弱或消失[3]。HRT现象产生的机制目前尚未完全清楚，主要认为与压力反射有关[4]。一般情况下，室性早搏后动脉血压的下降可刺激颈动脉窦、主动脉弓等压力感受器，反射性引起交感神经兴奋性增强，迷走神经兴奋性减弱，使窦性心率暂时加速，室性早搏后代偿间期引起的血压升高又通过上述压力反射机制使心率减慢;AMI时冠状动脉供血减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，坏死部位感受器末端变形、受损，感受器敏感性降低，导致心室顺应性降低、心输出量减少，心室舒张末压力升高，进而导致压力反射异常，从而使室性早搏后HRT现象减弱或消失;交感-迷走神经失衡又可加重缺血心肌的电不稳定性，使室性心律失常的发生增多、室颤阈值降低，心脏性猝死的发生率明显增高[5]。本研究发现，AMI患者HRT现象明显减弱，与文献报道一致[6-7]。AMI高危组与低危组比较，HRT现象减弱，差异有显著性，说明HRT减弱不仅与AMI本身有关，而且与患者的危险度和预后密切相关。

　　心率变异性(HRV)系指逐次心跳周期差异的变化情况，是反映自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系;是近年发展起来的用于评定心血管自主神经调节功能的一种分析方法，已在临床上被广泛应用。研究认为HRV降低是心脏性猝死的预测指标，HRV对猝死的预测特别是AMI患者猝死危险性的预警作用则与长时程SDNN和致死性室性心律失常有关[8]。大量的研究证明，迷走神经活动的减弱和/或交感神经活动的增强，使HRV降低。实验研究发现，切断AMI犬的迷走神经可使室性心动过速诱发增加[9]。HRV参数SDNN主要反映24h自主神经功能整体的变化，是最常用的长时程心率变异性指标;PNN50主要反映迷走神经张力的变化，是评估迷走神经功能的敏感指标。本研究发现AMI患者HRV明显低于正常对照组，AMI患者高危组与低危组比较，SDNN降低，差异有显著性;PNN50降低，却未发现两者差异有显著性，可能与本研究样本量较少有关。

　　本研究发现，AMI患者HRT TO升高，TS降低，其HRV值也降低，LVEF值也明显降低，发生猝死的概率升高。说明AMI患者自主神经功能受损与心脏功能的受损程度相关，提示HRT和HRV可作为AMI患者病情分析、危险分层和判断预后的指标。

　　HRT和HRV是目前公认的无创、有效、定量地反映自主神经功能较好的指标，均能作为预测心脏性猝死的独立指标，但又各有其局限性，HRT的研究需要有室性早搏的存在，因而受到了一定程度的限制，但因不受心功能、β受体阻滞剂等因素的影响[1]，这又优于HRV;二者即相互独立又密切相关。故对AMI患者早期进行HRT和HRV检测，并对其进行危险分层，可指导临床有效的干预治疗，对于防止心脏性猝死的发生具有重要的临床意义。

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