老年急性心肌梗死直接介入治疗的临床分析

　　作者：钱正明,黄建振,吴瑰丽,高峰,彭俊,魏文　　

　　【关键词】 老年,急性心肌梗死,直接介入治疗

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是老年人的常见心血管病的急症,本次研究总结分析急诊经皮冠状动脉心脏介入(percutaneous coro- nary intervention, PCI)治疗老年AMI患者45例的临床资料,并报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　选择萧山区第一人民医院2004年 1月至 2007年8月心内科住院确诊为有ST 段抬高的老年AMI病人45 例 ，其中男性30例、女性15例，年龄 60～82 岁 ,平均 (70.16 ±8.38)岁。入选标准：①缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解;②心电图相应导联ST段抬高≥0.2 mV (至少2个相邻导联) 或新出现左束支传导阻滞;③血清肌酸激酶同功酶和/或肌钙蛋白I超过正常值上限3倍;④ 冠脉造影显示梗死相关动脉(infarction related artery，IRA) 前向心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流≤2级。排除标准：①未控制的严重高血压;②近期脑卒中病史;③ 严重肝肾疾病，凝血与纤溶障碍;④TIMI血流>2级。发病后至血管再通时间为3～12 h，平均(5.70±4.20)h。诊断为急性前壁 (包括前壁、广泛前壁、前间壁及前壁合并下壁)29例(64.44%),急性非前壁(包括单纯下壁、下壁合并右室或后壁、高侧壁)心肌梗死16例(35.56%)。29例(64.44%)伴有高血压，15例(33.33%)并发2型糖尿病，12例(26.67%)有心房颤动,8例(17.78%)并发Ⅲ度房室传导阻滞。4 例(8.89%)患者术前使用尿激酶120～150万单位溶栓。

　　1.2　方法　所有患者均符合急性AMI诊断标准且同意做急诊PCI后，立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300mg口服。急查血常规、血型、电解质、心肌酶，做碘过敏试验。并建立静脉通道，然后行冠状动脉造影，26例 以Sedinger法穿刺右桡股动脉，19例穿刺右股动脉，置入6F(桡)动脉鞘。有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞或下壁AMI伴有缓慢心律失常者，预先经股静脉置入保护性临时起搏电极。心源性休克患者静滴多巴胺使血压维持在90/50mmHg以上。根据造影结果结合18导联体表心电图改变判断IRA。用Gruentzig技术对IRA行急诊PCI术。手术成功标准：PTCA或支架置入后残余狭窄<30%， TIMI血流3级，术后无严重并发症如AMI、不需作紧急冠状动脉旁路移植术及心脏性死亡等主要心血管事件。对溶栓后90min冠脉造影示IRA前向血流TIMI 0～2级，行补救PCI。

　　2　结果

　　45例急性心肌梗死患者中予IRA行PCI治疗43例，单纯行经皮血管内冠状动脉成形术2例。PCI治疗率 95.56%,置入支架后血管平均直径狭窄程度由术前95%～100%降至术后5%～10%。病人住院时间为8～20 d ,平均(9.60 ±8.35)d。住院期间无恶性心律失常、脑血管意外及死亡等重大临床事件发生。

　　PCI成功置入冠脉内支架 56枚，其中前降支 29枚(51.78%)、右冠状动脉19枚(33.92%)、回旋支 7枚 (12.50%)、左主干1枚(1.78%)。不成功2例均因病变血管过于迂曲等原因所致，予冠脉内尿激酶溶栓，血流达 TIMI 2～3级。43例患者中的39例术后即刻血流达 TIMI 3级;4例(8.89%)患者并发了无复流现象，予急救处理(维持血流动力学稳定，多巴胺5～10mg、阿托品1mg等，恢复冠脉内血流在冠脉内给予硝酸甘油0.2mg、地尔硫卓2mg等)。2例恢复血流TIMI 2级，另2例插入主动脉气囊反搏，抢救成功。术后有9 例患者并发心源性低血压,经持续扩容,使用多巴酚丁胺治疗分别于 5、7 d后好转。术前有8例伴有Ⅲ度房室传导阻滞,7例术前心动过缓 ,这15例患者术中采用临时心脏起搏保护,术后传导阻滞逐渐恢复正常。4例术中因冠脉痉挛发生心室颤动,采用电击除颤，均恢复正常心律。穿刺右股动脉者，急诊 PCI术后 4 h拔管，发生局部血肿1例、迷走反射2例，均及时发现处理，未出现严重后果。12例术后发生左心功能不全,经硝酸甘油、多巴酚丁胺治疗 1 周恢复。

　　本次研究有8例,9个支架未经预扩张直接支架植入,出院后 12月随访,与经扩张植入支架疗效无明显区别。

　　3　讨论

　　目前认为冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基础,AMI治疗的关键是尽早使梗死相关血管再通,尽快恢复濒死心肌的血液供应,缩小梗死心肌范围,减少梗死后并发症的发生。直接PCI能迅速有效地恢复IRA的再灌注，挽救更多的濒死心肌，缩小心肌梗死面积，改善心功能及预后。本次研究的体会是急诊PCI有较高的治疗成功率，住院期间无主要临床并发症。45例中梗死相关血管开通率为95.56%，与文献报道一致[1]，明显优于静脉溶栓治疗(31%～70%)[2]。直接PCI的另一个优点是不用溶栓药物，从而避免了溶栓治疗所致的激活血小板聚集作用，使得血管再闭塞发生率低，残留狭窄小，也可减少危及生命部位(颅内及上消化道)的出血发生，在改善临床表现方面优于溶栓疗法。AMI病人在急诊 PCI后 ,可能并发无复流现象，本次研究发生率8.89%，与文献报道3%～6%接近[3]。无复流现象发生机制尚不完全清楚，推测与细胞水肿、心肌微血管痉挛、微血栓或碎片栓塞和毛细血管内皮损伤致微血管堵塞有关[4]。无复流现象一旦发生，大多数患者临床过程凶险，冠脉内用硝酸甘油和钙拮抗剂治疗有较好疗效。必要时插入主动脉气囊反搏和临时起搏。老年人由于皮下组织松弛,压迫右股动脉穿刺处易出现周围血管并发症, 本次研究有3例发生局部血肿及迷走反射，经桡动脉径路施行PCI，止血方便，血管并发症少，与股动脉径路比较术后避免了心衰加重及发生下肢血栓，甚至造成致命的肺栓塞等情况[5]。本次研究中,并发糖尿病、高血压的患者多，对于前降支近端病变、小血管病变在支架植入术选择时，更多的运用药物支架，有较好的安全性和长期的有效性[6]。冠状动脉尤其是急性左前降支主干闭塞的患者易并发泵衰竭和心源性休克，急诊 PCI可以使并发心源性休克和死亡率明显下降[7] 。本次研究由于采用了急诊 PCI技术,术中未发生心源性休克 ,术后也无1 例发生心源性死亡。AMI急诊 PCI 时,往往可以发现部分虽经溶栓治疗,但造影发现仍有残余血栓,冠脉狭窄经过导丝通过后显示,冠脉多为 A 型病变,这种情况适合直接支架,不需预扩张也有较好疗效可选择使用。

　　综上所述，急诊介入治疗对老年AMI病人的即刻及近期疗效已得到肯定，但长期疗效有待进一步观察、研究。

　　【参考文献】

　　1 Metha RH, Sadiq I, Goldbreg RJ, et al. Effectiveness of percutaneous coronary intervention compared with that of thrombolytic therapy in elderly patients with acute myoca- rdial infartion[J]. Am Heart J,2004，147(2):253-259.

　　2 Silber S, Albertsson P, Ariles FF, et al. Guidelines for per- cutaneous coronary interventions the task force for percu-taneous coronary interventions of the european society of cardiology[J]. Eur Heart J，2005，26(8):804-847.

　　3 Leopold JA, Berger CJ, Cupples LA, et al. No-reflow during coronary intervention:observation and implications[J]. Circu-lation, 2000, 102(6):644.

　　4 Erbel R, Heusch G. Coronary microembolization[J]. J Am Coll Cardiol, 2000, 36(1):22-24.

　　5 韩雅玲, 荆全民, 王守力, 等. 经桡动脉冠心病介入治疗 165例报告[J]. 中国循环杂志, 2002, 11(17)：103.

　　6 Percoco G, Manari A, Guastaroba P, et al. Safety and long- term efficacy of sirolimus eluting stent in ST-elevation acutemyocardial infarction:the REAL (Registro REgionale Angio- pLastiche EmiliaRomagna)registry[J]. Cardiovasc Drugs Ther,2006, 20(1):63-68.

　　7 Elliott MA, Daniel TA, Paul WA, et al. ACC/AHA Guide- lines for the management of patients with ST-elevation myo-cardial infarctions[J]. JACC, 2004, 44(3):671-719.