产褥期下肢血栓静脉炎形成的临床分析
发表时间：2009-06-08 浏览次数：895次
作者：盛玲燕
作者单位：江西省吉安市妇幼保健院, 江西 吉安 343000
【关键词】 下肢血栓静脉炎 产褥期 临床分析
下肢血栓静脉炎是常见的周围血管疾病,由于此病常导致肺栓塞而引起人们的重视［1］。如果不及时治疗,将会引起下肢不可逆性损伤和后遗症,因此预防及早期诊治十分重要。现将我院产褥期下肢静脉血栓形成11例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:2001年12月至2007年12月本院产褥期发生血栓性静脉炎11例,其中剖腹产术后9例,顺产2例。初产妇10例,经产妇1例,年龄31±6.1岁。产科并发症:妊高征5例(45.5%)，胎膜早破3例(27.3%),中央性前置胎盘1例(9.1%),无并发症2例(18.2%)。分娩方式:阴道顺产2例(18.2%),剖腹产9例(81.8%),其手术原因为重度妊高征5例,胎膜早破伴胎儿窘迫3例,中央性前置胎盘1例。术后48h使用镇痛泵的7例。术后均应用维生素K1、止血敏、止血芳酸等止血药物。
1.2 临床表现:下肢血栓性静脉炎11例，剖腹产9例发病时间为术后3d～4个月,其中术后d4发病4例,术后10～30d发病5例；阴道顺产1例发病时间为产后4d，一例发病时间为产后3d。 术后持续低热，体温波动在37.5℃左右,均有患肢肿胀、疼痛,多为持续性隐痛或牵拉样胀痛; 站立时加重，行走困难呈跛行。 足底着地困难伴针刺感，发热伴寒颤5例。其他症状:患肢肿胀、肌肉麻木、皮肤颜色及表面温度异常,局部静脉触痛。发生于左下肢9例（81.8%），右下肢2例（18.2%）。局部皮肤潮红，皮温升高，较健侧相应增粗，腓肠肌压痛及足底部疼痛明显，下肢伸直、背向弯曲踝关节时下肢肌肉牵涉痛加剧。
1.3 诊断: 除临床症状外,主要依靠彩色多普勒血流显像检查确诊。
1.4 治疗
1.4.1 一般治疗:卧床休息（平卧位）。局部理疗：抬高患肢，局部可敷中药活血化瘀，以减轻下肢静脉瘀血程度，尽早建立侧枝循环，减轻疼痛。术后加强护理，鼓励或协助病人早在床上活动，多做下肢伸屈运动，早日离床活动。
1.4.2 积极抗感染治疗：联合应用对需氧菌和厌氧菌有较强作用的抗生素。用药最短10d,最长20d。 氨苄青霉素3g加生理盐水100 ml 静滴，2次/d；阿米卡星0.4～0.6加5%葡萄糖液250ml静滴,1次/d；甲硝唑100 ml静滴，2次/d。或选用头孢菌素、替硝唑等，7～10 d为1疗程。多用林格氏液500～1000 ml，每日液体量至少维持在2000 ml。
1.4.3 抗凝治疗：经大量抗生素治疗后体温仍持续不降者,可加用肝素治疗。肝素75 mg或速碧林0.4 ml，皮下注射，1次/d；低分子右旋糖酐500 ml，加复方丹参16 ml静滴，1次/d，一般连用7～10 d。使用肝素期间,每日监测凝血时间,正常时间8～12min,使用肝素后凝血时间应保持在正常的2倍,如果凝血时间>24min,提示肝素过量,应减量或停用。
1.5 愈后及随访：由于本组病例多数为轻症,发现早,治疗及时,治愈率较高。11例产妇无1例死亡,住院时间最短20d,最长30d,平均25d。本文11例产妇,出院半年至1年随访5例,其中症状消失4例,患肢疼痛、低热未消失1例,此1例半年后失访。
2 讨 论 下肢血栓性静脉炎多发生于术后或长期卧床的患者,其发病机理与手术创伤应激及制动等多种因素有关。由于组织创伤及应激可导致组织因子释放及血小板和纤维蛋白原物质增多,使血液凝固性增高。 产后发生下肢静脉炎则是由于妊娠期增大子宫的压迫和孕激素的影响，使盆腔及下肢静脉扩张，血流缓慢，易于郁滞，静脉压升高，加至妊娠期血液粘稠度高及术后应用止血芳酸等止血药物都是导致静脉栓塞的高危因素。妊高症患者的血液呈高凝状态，也增加了患下肢血栓性静脉炎的机率。此外，产后卧床导致下肢静脉血回流缓慢血液壅滞在静脉内,可有大量白细胞积聚,在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中,造成内膜损伤,激活凝血过程,可能并发血栓形成［3］，特别是术后48 h内使用镇痛泵，使下肢肌肉松弛无力，从而影响了下肢的活动及下床活动，以致造成下肢静脉受压，加重血流缓慢和血流瘀滞的时间，促进血栓形成。 同时由于手术时创伤性应激反应引起血小板聚集而释放凝血活酶；术中失血、失液均可增加血液粘稠度，导致血凝增强，血栓形成。
下肢血栓性静脉炎作为术后常见并发症之一,在西方国家其发生率高达30%～50%,我国仅2%～6%［2］。本病好发于左下肢,本组左侧多于右侧, 其原因是因为右髂总动脉在左髂总静脉前方越过；左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折［4］，且左髂静脉几乎呈直角汇入下肢静脉，从而造成左下肢血流滞缓。综上所述，下肢血栓形成往往是多种因素综合作用的结果。其中以手术创伤为主,因此,严格掌握剖腹产指征,术中应爱护组织、操作轻柔、细致、缩短手术时间,避免不必要的静脉内膜损害，关腹前将子宫扶为前屈位。对年龄大、肥胖、贫血、脱水、妊高症，心脏病、糖尿病及下肢静脉曲张患者,术后鼓励其做深呼吸及咳嗽动作降低腹压,早期离床活动,并嘱患者多做下肢和踝关节运动,使腓肠肌发挥有效的泵作用。产后不要常规使用止血药物［5］。为预防下肢静脉曲张,术后预防性加用低分子右旋糖酐及丹参液静滴3～5d,效果较好。丹参具有活血化瘀作用,而低分子右旋糖酐的预防作用与其削弱血小板活力,降低粘附性,改变纤维凝块结构,提高血栓易溶性,扩容和改善血液循环等作用有关。下肢血栓性静脉炎与感染互为因果,故在治疗时一定要抗生素治疗的同时抗凝、溶栓、祛聚。 下肢血栓性静脉炎严重影响患者康复,重者可形成股青肿,甚至肺栓塞,危及生命,如果不及时治疗,将造成深静脉功能不全给病人带来长期痛苦,影响生活和工作,甚至致残。
【参考文献】 ［1］金力,沈铿,郎景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防［J］.中华妇产科杂志, 2003, 34 (8): 488-490.
［2］Toglia MR,Nolan TE.Venous thromboembolism during pregnancy:acurent review of diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol Surv,2004,52:60-72.
［3］曹泽毅.中华妇产科学［J］.北京:人民卫生出版社,2000.834.
［4］吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,1986.880-887.
