老年冠心病合并高血压及2型糖尿病患者核素心肌显像与血清学指标研究

　　作者：陈晓勇,李结华,唐海沁　　作者单位：安徽医科大学第一附属医院干部心内科，安徽 合肥 230022

　　【摘要】 目的 应用99m锝甲氧基异丁基异腈(99mTcMIBI)单光子发射计算机断层(SPECT)心肌灌注显像对比分析老年冠心病患者(CHD)与CHD合并2型糖尿病(T2DM)和/或原发性高血压(EH)患者心肌缺血、心功能差异，并比较各组间血清学指标差异。方法 对237例老年CHD患者行门控SPECT核素心肌灌注显像，按病情分为4组：单纯CHD组、合并T2DM组、合并EH组、合并T2DM及EH组。分别统计4组总负荷评分(SSS)、总静息评分(SRS)、和总差值(SDS)、左室射血分数(LVEF)及血清学各项指标，并对4组数据进行对比分析。结果 合并T2DM组、合并EH组、合并T2DM及EH组核素心肌灌注显像SSS、SDS及D二聚体(DD)、血管性假血友病因子(vWF)、超敏C反应蛋白(hsCRP)均高于单纯CHD组(P<0.05)，而LVEF明显小于单纯CHD组(P<0.05);合并T2DM及EH组SSS、SDS及DD、vWF、hsCRP均高于单纯合并T2DM组或合并EH组，左室射血分数(LVEF)则明显降低(P<0.05);合并T2DM组、合并EH组两组间无明显差异(P=0.34);4组间血脂无明显差异。多因素分析显示DD、vWF、hsCRP水平与SSS、SDS呈正相关。结论 核素心肌灌注显像可有效评价冠脉心肌血供情况;CHD合并T2DM或EH患者心肌缺血显著，心功能较差;合并T2DM及EH患者心肌缺血最严重，而且心功能最差;DD、vWF、hsCRP水平可反映心肌缺血程度。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,核素心肌灌注显像,2型糖尿病;原发性高血压

　　冠脉造影虽然是确诊冠心病(CHD)的金标准，但对于冠脉微小血管的病变不能明确诊断。核素心肌灌注显像作为一种较新的辅助检查手段，可以在细胞水平反映心肌的功能及血流灌注情况，具有灵敏度高〔1〕、简便、无创、安全、可重复等优点，弥补了冠脉造影的不足，目前在临床上的应用越来越多。原发性高血压(EH)与2型糖尿病(T2MD)均是CHD的独立危险因素，均可加重冠状血管病变，但其对心肌缺血程度的影响尚有待探讨，本研究应用核素心肌灌注显像评估CHD合并EH、T2DM患者心肌缺血程度及心功能之间的差异，并分析心肌缺血与超敏C反应蛋白(hsCRP)、D二聚体(DD)、血管性假血友病因子(vWF)间的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2006年12月～2008年10月在本院门诊及住院237例，年龄>60岁的CHD患者临床资料，其中单纯CHD组77例，男67例，女10例，平均年龄(70.55±12.26)岁。CHD合并EH组70例，男61例，女9例，平均年龄(72.10±10.2)岁。CHD合并T2DM组58例，男49例、女9例，年龄(平均72.72±9.06)岁。CHD合并T2DM及EH组32例，男27例，女5例，平均年龄(73.10±11.4)岁。各组间年龄、性别、吸烟、饮酒等无明显差异。

　　1.2 SPECT核素心肌灌注门控显像 以MG双探头SPECT(GE公司)实施心肌血流灌注显像，采用门控腺苷负荷心肌断层显像，由计算机进行自动处理，得到垂直长轴、短轴及水平长轴3个断层图像，左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期容积(LVESV)及左室舒张末期容积(LVEDV)。由两位核医学医师阅片，采用双盲法进行半定量分析，分别统计总负荷评分(SSS)、总静息评分(SRS)、总差值(SDS)、负荷/静息心功能指标。

　　1.3 血清学指标 受检者于清晨空腹抽静脉血，血清胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)的测定采用酶法;高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)测定采用酶修饰法和清除法。hsCRP测定采用速率散射比浊法; vWF和DD采用酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)定量测定。仪器为日产OLYMUS ALL 600全自动生化分析仪及法国STAGO公司提供的全自动止凝血仪。

　　1.4 统计学处理 数据应用EPIinfo3.0 update建立数据库并录入，统计分析采用SPSS13.0软件，计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验，单因素分析采用直线相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 各组间SSS、SDS、SRS、LVEF的比较 合并T2DM组、合并EH组与单纯CHD组相比，SSS、SDS明显升高、LVEF明显减低(P<0.05)，而两组间比较无差异，同时合并T2DM及EH组与其余三组比较均有统计学差异(P<0.05)，各组间SRS无明显差异，见表1。

　　2.2 各组间血脂水平比较 各组间TC、TG、HDLC、LDLC水平无明显差异(P>0.05)。见表2。

　　2.3 各组间血栓前状态分子标志物及hsCRP比较 合并EH组、合并T2DM组DD 、vWF、hsCRP明显高于CHD组(P<0.05)，同时合并EH及T2DM组升高更明显。合并EH组、合并T2DM组两者间无明显差异(P>0.05)。结果见表3。

　　2.4 单纯CHD组血栓前状态分子标志物及hsCRP与SSS、SDS相关性分析 单纯CHD组DD、vWF、hsCRP与SSS、SDS呈正相关(r分别为0.436 7、0.421 3和0.391 6，均P<0.01)。表1 各组SPECT核素心肌灌注显像指标比较与单纯CHD组比较：1)P<0.05;与合并EH及T2DM组比较：2)P<0.05表2 各组间血脂检测结果的比较表3 各组间血栓前状态分子标志物及hsCRP检测结果比较与单纯CHD组比较：1)P<0.05;与合并EH组及T2DM组比较：2)P<0.05

　　3 讨 论

　　本研究显示不同组间核素心肌灌注显像心肌缺血范围及程度有明显差异，合并EH组与合并T2DM组SSS与SDS明显高于单纯CHD组，且心功能较差，而SRS无明显差异。这种表现在同时合并EH及 T2DM组尤为明显。提示合并有EH或T2DM时冠脉病变较广泛且严重，而同时合并EH及T2DM时冠脉病变更严重。与单纯CHD组相比，合并EH组、合并T2DM组易合并心肌病变或发生心肌梗死，影响心功能，故两者心功能明显低于单纯CHD组，这种现象在同时合并EH、T2DM时最为明显。

　　国内外大量循证医学资料显示心肌灌注显像在冠心病心肌缺血诊断和危险分层中均有良好的临床应用价值，并可据此判断患者预后及选择合适的处理方案。Sharir等〔2〕研究提示心肌梗死的最佳独立预测因素为可逆性灌注缺损的总量，心脏性死亡的最佳预测因素为负荷后EF值。本研究显示，合并EH及T2DM组可逆性缺血分数明显高于其他3组，心功能低于其他3组，提示预后不良，临床上此类病人需更多关注。

　　冠心病患者多伴有血脂异常，以TC、LDLC、载脂蛋白(Apo)B100和脂蛋白(Lpa)升高为主，同时存在明显的血管内皮血管依赖性舒张功能障碍，提示血脂紊乱和内皮功能异常在其发病中起重要作用〔3〕。本研究未发现各组间血脂水平差异，考虑与病例数少、降脂药物干预有关。

　　炎症反应在冠脉粥样硬化发生、发展过程中的作用已被公认，而hsCRP是一种反应机体炎症反应的的蛋白指标。本研究显示各组hsCRP均高于正常值，其中合并T2DM组、合并EH组hsCRP又明显高于单纯CHD组，而同时合并EH及T2DM组最高，提示冠脉病变严重时伴有较强的炎症反应。多因素回归分析显示，hsCRP水平与核素心肌灌注显像SSS及SDS成正相关，提示hsCRP水平可反应心肌缺血病变严重程度。EH及T2DM时的高动脉压、氧化应激、高血糖等可造成内皮细胞的损伤，加速血栓形成，两者均加重了心肌缺血，严重时可导致冠脉循环内广泛血栓影响心肌灌注。DD是交联纤维蛋白的降解产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物之一〔4〕。vWF可促进血小板黏附、血栓形成，在调节血小板黏附受损血管内皮的过程中起着重要作用，vWF水平升高是反应血管内皮受损的一个重要指标〔5〕。本研究显示各组DD及vWF水平均高于正常值，提示冠心病患者存在血栓前状态，而合并T2DM组、合并EH组中DD及vWF水平明显高于单纯CHD组，且同时合并EH及T2DM组最高。多因素回归分析显示DD、vWF水平亦与核素心肌灌注显像SSS及SDS成正相关。提示同时合T2DM及高血压组可致明显的血管内皮损伤及高凝状态，易致血栓形成，严重影响心肌血供。

　　SPECT核素心肌灌注显像可用于老年CHD患者心肌缺血的评估。本研究提示合并EH或T2DM可明显加重老年冠心病患者的心肌缺血、降低心功能。DD、vWF 、hsCRP可反应患者心肌缺血程度，有助于对患者病情的评估从而指导临床用药及评估预后。

　　【参考文献】

　　1 王 倩，王金城，米宏志，等.国产腺苷介入心肌灌注断层显像对心肌缺血的诊断价值〔J〕.中华核医学杂志，2006;26(2):813.

　　2 Sharir T，Germano G，Kang XP,et al.Prediction of myocardial infarction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT:risk stratification by the amount of stressinduced ischemia and the poststress ejection fraction〔J〕.J Nucl Med，2001;42(6):8317.

　　3 Miatello R，Risler N，Castro C,et al.Aortic smooth muscle cell proliferation and endothelial nitric oxide synthase activity in fructosefed rats〔J〕. Am J Hpertens,2001;14(11ptl)：113541.

　　4 Morange PE,Bickel C，Nicaud V,et al.Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease：the AtheroGene Study〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006;26(12):27939.

　　5 庄文芳，左雪梅，陈燕红，等.2型糖尿病患者血浆GMP140、vWF和DD检测的临床意义〔J〕.中国医学检验杂志，2006;7(6)：4013.