慢性肾功能不全患者认知状态及相关因素分析

　　作者：王红,叶菡洋,郑淑蓓　　作者单位：325027 温州医学院附属第二医院成人肾内科

　　【关键词】 肾功能

　　作者对慢性肾功能不全患者93例，进行认知功能的整体评定，并测定血液指标进行相关分析，以了解慢性肾功能不全对患者认知功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2005年9月至2006年11月，本院确诊的慢性肾功能不全患者39例，其中男23例，女16例，年龄38～62岁，平均(50.38±11.34)岁;慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病7例，高血压肾病4例，慢性肾盂肾炎、痛风肾各2例，肾肿瘤、化疗性肾病、多囊肾、肾病综合症、乙肝相关性肾炎和马兜铃酸肾病各1例，已排除脑血管意外、颅脑手术、影响认知功能的神经精神病史及患过甲亢等内分泌疾病者，已排除精神活性物质滥用者和慢性肾功能不全的糖尿病曾有严重低血糖发作和酮症酸中毒者。同时选取39例体检肾功能正常者为对照组，其中男21例，女18例，年龄43～62岁，平均(52.51±9.02)岁。两组基本情况差异无显著性。

　　1.2 方法

　　全面体检，查血肌酐、尿素氮、血红蛋白和电解质水平，并在专门的医护人员指导下接受心理测验和认知测量。心理测验用成人艾森克人格问卷(EPQ)、焦虑和抑郁自评量表(SAS、SDS)，认知测量工具用简易智能状态量表(MMSE)，连线测验，威斯康星卡片分类测验(WCST)。

　　1.3 统计学方法

　　用SPSS 10.0软件，数据以(x±s)表示。

　　2 结果

　　2.1 两组认知功能的比较

　　(1)按照王征宇等[1]标准，所有受试者MMSE得分≥22分，说明慢性肾功能不全尚属早期，认知功能改变轻微，临床上亦未出现精神神经系统阳性症状。(2)肾功能不全组MMSE(25.77±0.67)分, 对照组(29.26±1.04)分, 两组比较F=738.720,P<0.01，差异有非常显著性。(3)慢性肾功能不全患者随着血肌酐、尿素氮、血钾的升高，MMSE值降低，差异有显著性(P<0.05);随着血钠、血钙的降低，MMSE值亦降低，差异有显著性(P<0.05);血红蛋白的改变对MMSE值影响不大(P>0.05)。

　　2.2 两组连线测验比较

　　完成时间，慢性肾功能不全组平均78.6s，对照组47.5s，两组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。慢性肾功能不全组错答8人次，对照组均正确。

　　2.3 两组威斯康星卡片分类测验成绩比较

　　慢性肾功能不全组各项指标均比对照组差。详见表1。表1 两组WCST成绩比较(略)

　　2.4 两组心理状况的比较

　　(1)EPQ比较：两组差异无显著性，但精神质、情绪稳定性分数，慢性肾功能不全组高于对照组。(2)焦虑和抑郁自评得分比较：SAS肾功能不全组(39.1±8.5)分，对照组(31.5±6.2)分;SDS肾功能不全组(30.0±2.0)分，对照组(14.5±3.6)分。(3)健康状况自评比较：对自身的健康状况比较乐观，慢性肾功能不全组13例(33.33%)，对照组33例(85.47%)，差异有显著性。

　　2.5 慢性肾功能不全组记忆商与WCST关系

　　慢性肾功能不全患者与WCST多项相关： 分类次数0.4305，共用张数-0.4198，总错误数-0.3697，坚持性错误数-0.4386;坚持性错误(%)-0.3793，概括力水平0.3895。

　　2.6 慢性肾功能不全组认知功能与影响因素相关性

　　(1)记忆相关的因素：“再认”、“触摸”和血液中的肌酐、尿素氮浓度、血钾呈负相关，与血钠、血钙呈正相关(r分别为-0.4564、-0.4532、-0.3617，0.3550、0.1320，P<0.05);“理解”与并发症呈负相关(r值为-0.3689，P<0.05)，“累加”和病期呈负相关(r= -0.3896，P<0.05);“再认”、“触摸”、“理解”、“累加”与血红蛋白不相关(P>0.05)。心理因素：“情绪稳定性”与总记忆商，“再生”呈负相关(r值分别为-0.4010、-0.4265，P<0.05)，“精神质”与“倒数”、“累加”、“背数”呈负相关(r值分别为-0.4523、-0.5458、-0.4368，P<0.05)，健康自评和“100-1倒数”，“再生”，“联想” 以及记忆商均呈负相关(r值分别为-0.3856、-0.4542、-0.5103、-0.3843，P<0.05)。(2)WCST测验成绩的相关因素：坚持性错误与并发症、病期呈正相关，心理因素慢性肾功能不全组的WCST各项成绩和情绪的稳定性以及健康自评情况有相关性，见表3。表3 WCST和心理因素的相关性(略)

　　3 讨论

　　慢性肾功能不全早期，认知功能的降低常表现为乏力、反应迟钝等非特异性临床症状，随后出现记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、思考缓慢、工作效率降低，以及思维不灵活、分类概括能力降低等，且与躯体和心理因素有关，同时出现大脑机能的衰退，严重者发生尿毒症脑病。随着肾功能的恶化，中枢神经受累的症状出现越来越明显。本资料，发现慢性肾功能不全患者MMSE得分普遍下降，且随着血肌酐、尿素氮、血钾的升高和血钙、血钠的降低，MMSE得分亦下降。文献指出慢性肾功能不全患者中枢神经系统的大体变化较轻，且均“非特异性”[5]。

　　慢性肾功能不全患者发生神经精神症状的机制尚未明确，主要原因可能为二方面，一是毒素潴留中毒，肌酐、尿素氮作为小分子量毒物，在肾功能不全时排出减少并在体内蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，从而致病[2];二是电解质紊乱，慢性肾功能不全常伴血钠和血浆渗透压降低，因而产生脑水肿，24h血钠<125mmol/L时即产生明显脑功能障碍[3]，当血钾>6.5mmol/L时加重脑水肿昏迷，又由于在脑细胞缺氧时损伤细胞膜(此损伤对神经细胞尤为明显)，低钙时增加了神经、肌肉的应激性，也使PTH升高，目前已证实甲状旁腺素可引起精神神经症状[4]。

　　威斯康星卡片分类测验是检验抽象思维和分类概括力的神经心理学的测验方法，既需要概括能力，还需要应变能力，分类次数越多越好，共用卡片数越少越好，本研究发现，慢性肾功能不全组的思维和分类概括力下降。16名慢性肾功能不全患者和34名对照组成员完成了6次分类，分别占41%和87%，在完成了6次分类的人中，慢性肾功能不全组平均用100张，而对照组用87张。绝大多数慢性肾功能不全患者(90%)在测验过程中，开始运用某一分类方法后，常常“忘了”其他方法的存在，可见，慢性肾功能不全患者的思维惰性强，不灵活。文献证实，WCST成绩与记忆力有关[5]，本研究也说明WCST作业的完成与记忆力密切相关。

　　心理社会因素在慢性肾功能不全的发生、发展及治疗中有重要作用。本研究结果显示慢性肾功能不全组人格异常不明显，但“精神质”和“情绪性”分数较高，相关研究发现“精神质”强、情绪不稳定的患者，认知作业完成差，当情绪处于稳定状态时，患者能适应外部环境，思维清晰，分类概括能力强，解决问题容易，这与文献报道严重抑郁影响患者的认知功能一致[6]。

　　本研究慢性肾功能不全患者虽未发生明显的脑病，但发现早期可出现认知水平的降低，因此，应重视神经精神系统的早期非特异表现，亦可对患者进行认知状态的筛查，及时发现并予充分的透析治疗，并在透析期监测血液学指标，以提高患者生活质量。

　　【参考文献】

　　1 王征宇，张明园，瞿光亚，等. 中文版简易智能状态检查(MMSE)的应用. 上海精神医学, 1989,7(3):108～111.

　　2 王海燕主编. 肾脏病学. 第2版.北京:人民卫生出版社, 1996. 1418～1419.

　　4 杨俊伟, 郑丰. 低钠血症的病理生理与临床. 肾脏病与透析肾移植杂志, 1996,5(1):86.

　　4 谢红浪. 尿毒症脑病. 肾脏病与透析肾移植杂志, 1995,4(2):171～174.

　　5 王小明，汤慈美，孙振健，等. 100例额叶、非额叶肿瘤患者WCST作业的比较研究. 中华神经外科杂志，1994，10(2): 95～97.

　　6 Harris ND, Deary IJ, Harris MB, et al. Peripartal cognitive impairment: secondary to depression ? Br J Health Psycol,1996,1:127～136.