腹腔镜肾盂输尿管成形术肾盂尿液不同引流方式的应用

离断式肾盂输尿管成形术是治疗肾孟输尿管连接处梗阻(UPJ O)的金标准}'},1993年，5chuessler等口首先报道腹腔镜离断式肾孟输尿管成形术。随着腹腔镜技术的日益成熟，在儿童中开展腹腔镜肾孟输尿管成形术已被认为是一种安全、有效的微创手术方式川。然而如何选择创伤更小、并发症更少、恢复更快的术后肾孟尿液引流方式，目前尚没有一致意见匡。现总结2010年1月至2012年2月在我科完成的腹腔镜肾孟输尿管成形术90例(97侧)，比较术后留置肾造屡体外引流、长时间双J管体内引流及短时间J管体内引流的术后短期并发症及疗效，评价不同引流方式的优缺点及适应证。

资料与方法

一、临床资料

本组90例患儿，共97侧，均采取经腹腔人路腹腔镜肾孟输尿管成形术。平均年龄5.8岁。男71例，女19例。左侧h1例.右侧22例.双侧7例。其中61侧行肾造矮体外引流.23侧行长时间双J管体内引流，13侧行短时间J管体内引流

二、置管方法

1.肾造瘩体外引流肾孟、输尿管端侧吻合完成后，在操作钳指引下，患侧皮肤切一小口，经肾脏下极肾实质较薄处，将操作钳从皮肤切口穿出。在操作钳引导下，将F10}F6硅胶尿管各一根同时经切口通道穿经皮肤和肾实质，引人肾盂内，两管远端均留于体外。将F10硅胶尿管留置肾盂内作肾造屡管，并将F6硅胶尿管继续经吻合口置人输尿管作支架管。经原皮肤切口于腹膜后放置F10硅胶尿管作肾周引流管，3根引流管共同固定于皮肤表面。术后7-}-8 d拔出输尿管支架管，8^-9 d拔出肾造屡管。

2.长时间双J管体内引流肾盂、输尿管端侧吻合完成后，经吻合口向输尿管内放人双J管，一端置于膀胧，一端置于肾盂。于腹膜后放置F10硅胶尿管作肾周引流管，在操作钳指引下，将肾周引流管经腹腔从下腹部Troca:处皮肤切口拖出。术后3^-4周再次人院，在麻醉下经膀胧镜取管。

3.短时间J管体内引流术前经膀胧镜逆行插入F3输尿管导管至肾盂，其远端经尿道口留于体外。肾盂、输尿管端侧吻合完成后，将肾孟内的输尿管导管近端由操作钳指引，从尚未缝合关闭的余下的肾盂腔中引出，并经Trocar拖出体外，插人双J管远端，丝线缝合固定两管。然后经尿道口向外拖动输尿管导管远端，使体外的双J管随着输尿管导管的向下移动而依次进人腹腔及肾盂，并从吻合口顺行插人输尿管，进人膀恍。双J管放置完毕后，其近端置于膀眺，远端置于肾盂，与之相连的输尿管导管仍经尿道留于体外。于腹膜后放置F10硅胶尿管作肾周引流管，在操作钳指引下，将肾周引流管经腹腔从下腹部Trocar处皮肤切口拖出。术后7^}9d经尿道口同时拔出输尿管导管及双J管。

三、评估内容

对三种引流方式的术后短期并发症及疗效进行对比。术后短期并发症包括肉眼血尿、尿路炎症、短期吻合口梗阻、引流管堵塞、大网膜脱出等。本组所有病例均无尿外渗发生。评估标准:①肉眼血尿指术后2d仍可见引流管或尿道口排出血性尿液;②尿路炎症分为无菌性炎症和细菌感染。判断标准:尿液分析WBC)+/HP。无菌性炎症:尿液细菌培养阴性;细菌感染:尿液细菌培养阳性;③短期吻合口梗阻:在肾造屡体外引流中，拔除输尿管支架管后，美蓝实验阴性，尿液自造屡口处漏出;④大网膜脱出是指在长时间双J管体内引流和短时间J管体内引流中，经腹腔拔除肾周引流管时，附着于其上的大网膜同时从Troca:处皮肤切口脱出。术后通过B超、静脉尿路造影检查进行远期随访。四、统计学分析运用统计学软件SPSS 17.0进行才检验统计分析，PGO.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后短期并发症肾造屡体外引流组术后短期并发症总发生率为21.3 0 o，低于长时间双J管体内引流组(73.9 0 o、短时间J管体内引流组(84.60o,PG0.01)。肾造屡体外引流组术后肉眼血尿发生率为>.800，低于长时间双J管体内引流组(34.80o,PG0.01)、短时间J管体内引流组(38.5 0 o,PGO.05)。肾造屡体外引流组尿路炎症发生率为6.500，低于长时间双J管体内引流组(26.10o,PG0.05)。肾造屡体外引流组引流管堵塞发生率为000，低于短时间J管体内引流组(15.40 o,PGO.05)。肾造屡体外引流组大网膜脱出发生率为。%，低于短时间J管体内引流组(15.40o,PW0.05)。(表1)

二、术后随访术后随访3^-24个月，79例患lL<85侧)经B超或静脉尿路造影检查，11例患儿失访。肾造屡体外引流组47例(51侧);4侧积水完全消失，45侧积水减轻，2侧积水暂时性加重。2例积水暂时性加重患儿于术后6个月B超随访时，肾积水均已较术前减轻，且在后来的远期随访中未再出现积水加重。长时间双J管体内引流组21例(22侧):3侧积水完全消失，19侧积水减轻。短时间J管体内引流组11例(12侧):12侧积水均有减轻。术后随访未出现因积水加重而需再次手术治疗的病例。三组术后疗效一致.无显著性差异(尸>0.05)。

讨论

离断式肾孟输尿管成形术是治疗肾孟输尿管连接处梗阻(UPJO)的首选方法。随着腹腔镜的广泛应用及其技术的日益成熟，在儿童患者中开展腹腔镜肾盂输尿管成形术已被认为是一种安全、有效的微创手术方式川。然而关于术后肾盂尿液引流方式的选择，目前国内外尚没有一致意见。但无论选择何种支架管引流方式，其最终目的都是为了确保尿液暂时性分流、减少吻合口漏及吻合口再狭窄的发生。1997年，Wo等0137建议在婴幼儿肾盂输尿管成形术中常规留置双J管。其优点在于可起到内引流和内支架的双重作用，置管时间较长，有较好的扩撑效果，可有效地防止术后吻合口及输尿管的再狭窄。因无外引流管的限制和不适感，便于术后的管理，且患儿可早期下床活动，有利于术后恢复。而本研究在腹腔镜肾孟输尿管成形术中留置双J管，还可避免于腹壁增加手术切口以留置肾周引流管，减小了手术创伤。但由于双J管对膀胧豁膜的刺激和损伤，以及置管时间较长，术后容易出现血尿、膀胧刺激征、尿液反流、尿盐结垢、尿路炎症、双J管移位、管腔阻塞等并发症[,4-15}，且需要再次在麻醉下经膀肌镜取管，增加了患儿的痛苦以及医疗费用。在离断式肾孟输尿管成形术中使用肾造屡管、输尿管支架管的肾造屡体外引流方式，最大的优势为可以避免患儿再次人院在麻醉下经膀胧镜取双J管。另有文献报道C47，肾孟输尿管成形术后使用肾造屡体外引流，不仅可降低治疗费用，还能有效避免双J管体内引流导致的膀胧刺激征、尿液反流等并发症，术后并发症少。此外，留置肾造屡体外引流既可以更加充分地引流肾孟尿液，也可以支撑输尿管，预防吻合口再狭窄，且便于术后管理。术后可经造瘦管注人生理盐水冲洗肾孟，清除血凝块，避免造屡管堵塞。必要时可经造屡管注人止血药，起到止血的效果，拔管前还可经造屡管注人造影剂，观察吻合口通畅情况。而肾造屡体外引流的缺点是需在患侧腹壁增加一个手术切口以放置引流管，造成肾实质的损伤，增加机体创伤，且肾造疹管、输尿管支架管及肾周引流管同时固定于体表，影响患儿术后的早期下床活动，术后可出现造屡管的意外移位和脱出、出血、尿路炎症以及造屡管堵塞、吻合口梗阻等并发症川。短时间J管体内引流的优势在于无需增加皮肤切口以留置肾周引流管及再次人院经膀胧镜取管，术后置管时间短，可避免长时间双J管体内引流所导致的引流管移位。但由于其设计方式的特点，使其既具有长时间双J管体内引流的相关并发症，如血尿、尿路炎症、膀胧刺激征等，还因双J管远端与输尿管导管相连并受其牵引，使得术后双J管容易受输尿管导管影响而出现扭曲或侧孔阻塞，增加管腔堵塞的发生率，造成术后尿液引流不畅。在临床工作中，我们发现没有哪种引流方式可完全适用于所有的肾积水病例。

因此，探讨三种引流方式的适应证具有重要的临床意义。对于重度肾积水病例，因其肾实质薄，可在腹腔镜直视下进行操作，’肾实质损伤较轻，可减小肾内血管损伤出血的风险，若患侧输尿管其他部位无明显狭窄、肾孟输尿管吻合口无张力，此时可选择肾造屡体外引流，而对于轻、中度肾积水病例则不适宜。选择长时间双J管体内引流的适应证为:①肾孟输尿管连接处病变段较长或输尿管长段息肉的病例，术中完全切除病变段后，吻合口张力高;②合并输尿管多段狭窄或全段狭窄的病例;③术后吻合口狭窄需再次手术的病例。此时选择长时间双J管体内引流可保证术后的充分扩撑，避免吻合口或输尿管再狭窄。但若合并输尿管末端狭窄，术中双J管远端不能置人膀胧，此时仍应选择肾造屡体外引流。而对于轻、中度肾积水病例，若肾盂输尿管连接处病变段较短且无输尿管其他部位狭窄，此时可选择短时间J管体内引流。综上所述，腹腔镜肾孟输尿管成形术中留置肾造屡体外引流，术后短期并发症最少，但需在患侧腹壁增加一个手术切口以放置引流管，增加了机体创伤;而短时间J管体内引流具有创伤更小、恢复快的优势。三种引流方式均有其适应证，且术后疗效一致，可根据实际情况选择适宜的引流方式。由于本研究中术后随访条件有限，故有待以后继续延长随访时间、加大样本量并增加检查方法来进一步证实此观点。

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