经脐腹腔镜与常规腹腔镜治疗先天性巨结肠的疗效观察

1995年Georgeson等首次采用腹腔镜治疗先天性巨结肠(HD)，极大地减少r手术创伤。随后出现的经自然孔道内镜外科，其基本理念是减少手术瘫痕，减轻术后疼痛，促进术后恢复等川。脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘫痕，故经脐腹腔镜是现阶段最可行的经自然孔道内镜外科技术，已被越来越多的医师和患者所接受Lz。公安县人民医院和华中科技大学附属同济医院从2009年开始采用经脐腹腔镜治疗HD，现结合手术资料及术后随访资料，回顾性对比分析经脐腹腔镜与常规腹腔镜的临床疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取公安县人民医院和华中科技大学附属同济医院2009年9月至2011年12月采用腹腔镜治疗的HD患儿共111例，其中短段型45例(41%)，常见型16例(14%)，长段型10例(9%)，术后病理诊断巨结肠同源病40例(36070)。年龄1个月-14岁。其中<3个月的手术患儿19例，其中常见型12例(63%)，长段型7例(37%)。按手术方式不同分为2组:其中经脐腹腔镜组66例，男42例，女24例;同期常规腹腔镜组45例，男30例，女15例，见表1。本次统计不包括全结肠型巨结肠病例。111例患儿中3例曾于外院行“巨结肠根治术”，因便秘复发于同济医院行经脐腹腔镜结肠次全切除;1例合并自闭症;其余还包括1例合并食道闭锁,1例合并肛门狭窄均曾行手术治疗。所有患儿中4例有家族便秘史。患儿均以腹胀、便秘人院。人院后均行钡剂灌肠、直肠肛管测压检测和直肠茹膜乙酞胆碱醋酶染色检查，符合HD诊断。术前7-lOd行结肠灌洗，术前3d口服抗生素做肠道准备。术后放置肛管1周，出院后常规行6-8个月扩肛治疗。

1.2手术方法

1.2.1经脐腹腔镜组麻醉成功后脐窝下方皮皱处I cm弧形切口，钝性分离皮下组织，切开腹膜。将5 mm Trocar通过该切口置人，建立5一8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳(C0})气腹。另2个5 mm Trocar在脐窝两侧的皮皱处对称分别置人。由左侧的Troc ar置人5 mm 30。腹腔镜镜头，另外2个Trocar置人操作杆。3个Trocar相互位置保持三角形。探查腹腔内病变肠管范围，了解有无肠管供血血管变异、腹腔载连等情况，对照术前检查确定手术方式。超声刀游离乙状结肠系膜，并剪开侧腹膜，小臼离断脾结肠韧带。看清降结肠血管后用hemolok钳闭近心端肠系膜动静脉主干，超声刀仔细游离降结肠血管周围组织，使保留的近端正常结肠可无张力的拖至肛门处行吻合。提起游离的乙状结肠，紧靠肠壁游离直肠侧韧带及髓前间隙，同时注意避免损伤输尿管。然后手术转至会阴部。扩肛后切除病变结肠，从直肠背侧劈开至齿状线上0.5 cm，腹侧距肛门缘仅2.5 cm，吻合口采用前高后低“心形”吻合术。直肠内放置引流管一根。如行结肠次全切除，则依次游离切开大网膜、肝结肠韧带及右侧腹膜，离断结肠中动静脉，保留回结肠动静脉。常规切除阑尾，升结肠逆时针翻转180。一2700,经肛门拖出吻合。

1.2.2常规腹腔镜组(1)脐窝下皱褶处做1 cm沿皱褶方向的弧形切口，建立气腹，压力5}8 mm Hg，放置5 mm 30。腹腔镜。另2个5 mm Trocar分别置在右腹股沟区麦氏点、左腹股沟区对称位置，操作杆由此置入。(2)余操作基本同经脐腹腔镜组。本组患儿术后均未置腹腔引流管。1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，两样本均数比较采用t检验，组间率的比较采用厂检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术资料111例HD手术患儿中，左半结肠切除72例，其中经脐腹腔镜组43例，37例行soave吻合，6例行心形吻合;常规腹腔镜组29例，均行soave吻合;结肠次全切除39例，经脐腹腔镜组23例，19例行soave吻合，3例行心形吻合，1例行Rehbein吻合;常规腹腔镜组16例，均行soave吻合。左半结肠切除中，经脐腹腔镜组与常规腹腔镜组患儿的年龄与体质量比较，差异无统计学意义(P均>0.05);经脐腹腔镜组的平均手术时间(155 min)较常规腹腔镜组的平均手术时间(190 min明显减少(P<0.05);而术中出血及术后住院时间2组均未见明显差异(P均>0.05);结肠次全切除中，经脐腹腔镜组与常规腹腔镜组患儿手术年龄、体质量、手术时间、术中出血、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1

2.2术后并发症患儿均行一期根治术，无中转常规腹腔镜、开腹及死亡病例。2组术后均无吻合口痔，吻合口狭窄，无豁连性肠梗阻发生。经脐腹腔镜组发生1例肛门吻合口出血，常规腹腔镜组发生1例切口裂开，均及时处理得到有效解决。经脐腹腔镜组由于发生小肠结肠炎再次人院者9例(13.6%)，常规腹腔镜组7例(I5.6%)，经结肠灌洗、抗感染、口服中药等治疗后，症状得到缓解。经脐腹腔镜组由于切口隐藏在脐部皱褶内，术后未见明显手术瘫痕，较常规腹腔镜组能获得更好的美容效果。

2.3术后随访经脐腹腔镜组中28例，常规腹腔镜组中12例通过门诊及电话随访。随访时间为术后1年。随访内容包括大便次数、大便性状、污粪、控制排便能力、排便困难情况、腹胀及排尿时间等。其中经脐腹腔镜组较常规腹腔镜组腹胀情况可见明显优势(P<0.05),其余指标未见明显差异(P>0.05),2组均未发现排尿困难的情况，见表20 

3讨论

经脐腹腔镜于1999年首次由Piskun和Rajpal}a应用于成人胆囊切除手术中。目前关于经脐腹腔镜应用于小儿腹腔、盆腔各项手术的文献已经很多二经脐腹腔镜不仅具有良好的美容效果，且对于腹腔打击小，术后患儿排便功能恢复快。目前同济医院已将经脐腹腔镜应用于腹腔、盆腔、腹膜后几乎全部手术当中。此次本研究依据单中心样本，从手术资料及术后随访两方面，对二者治疗HD的疗效进行比较同济医院从21世纪初期开始致力于将腹腔镜技术应用于HD治疗，并于2009年尝试经脐腹腔镜HD根治术。和常规腹腔镜技术相比，经脐腹腔镜技术在阶段初期，由于诸如腹腔镜“三角关系”缺失，操作器械相互碰撞等问题仍然存在技术上的某些限制。

在不断地摸索后，本研究总结了一些自己的手术经验和技巧，采用3个体外长度不同的Trocar以及不同长度的器械;同时将操作杆进行改良，使其弯曲并加长，这样使器械之间操作时更易形成间隙。本研究在脐缘下切口两侧分别放置2个Trocar，行左半切除时，腹腔镜镜头由左侧Trocar置入腹腔，操作杆通过另外2个Trocar置人并进行操作;切除右半结肠时，镜头则由右侧Trocar进人，这样操作者方便前后角度和左右交叉操作。当患儿肠管扩张明显，或是新生儿腹腔容积小等造成操作视野不佳时，及时变换患儿体位也能有效的降低手术难度。随着本研究手术熟练程度提高，经脐腹腔镜左半结肠切除的手术时间得到了大大缩短。本研究中3例患儿曾于外院行经肛门巨结肠切除术，初次手术后3}6个月便秘复发，于同济医院再次给予经脐腹腔镜结肠次全切除。术后病检证实其中2例为肠神经元发育不良，1例为肠神经元减少症。

Gas-parovi等曾统计超过10%的巨结肠同源病(HAD)患儿术后仍然存在便秘情况。故本研究亦不主张对HAD(尤其是复发性HAD)采用简单的经肛门拖出术式，对于术前明确诊断困难的严重便秘患儿，本研究建议行腹腔镜下多点活检以确定病变性质及范围。同时，对于做过“巨结肠症”手术的患儿，应尽可能地保留肛管直肠括约肌形态和功能的完整性，因直肠肛管的肠壁神经反射通道尚完整，充分利用较过分、过度的损害更有意义。本研究中，经脐腹腔镜与常规腹腔镜相比具有相似的手术效果及术中并发症的发生率，而且通过器械改良，未增加额外的医疗费用。同时经脐腹腔镜较常规腹腔镜术后伤口外观更加美观，1 cm的切口容易隐藏在脐窝皮肤皱褶中，腹壁几乎看不见手术瘫痕。术后近期随访过程中，2组患儿术后的排便情况无明显差别，但经脐腹腔镜组的腹胀情况较常规腹腔镜组明显减少。

同时，经脐腹腔镜组术后发生小肠结肠炎的概率也相对减少，这与国外研究结果相似经脐腹腔镜不仅拥有常规腹腔镜的优点，且对患儿的打击更小，术后恢复更快，伤口也更加美观。目前经脐腹腔镜仍处于发展阶段，新的技术器械仍在不断的开发当中二当然，建立良好的医患沟通和手术成员之间的熟练配合是成功的必要条件。

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