尿道下裂分期修复的价值

尿道下裂的治疗历经100多年的发展，手术方法和技术日臻完善。20世纪80年代以来一期修复已基本替代了早期的分期修复，成为当前的主流术式。然而近年来随着尿道下裂手术远期效果不断受到关注，一些学者意识到对于某些难治性尿道下裂，如重型或多次手术失败病例，片而追求一期修复可能会面临较高的并发症风险，造成再次修复的难度进一步加大，甚至遗留阴茎外观及功能上的严重障碍。因此，分期修复的概念又重新被提出并受到关注。本研究通过对广西医科大学第一附属医院小儿外科近6年来收治的163例重型及复杂性尿道下裂进行回顾性分析，探讨分期修复的价值及策略。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析广西医科大学第一附属医院2006年1月至2012年1月收治的重型及复杂性尿道下裂163例。年龄2一18岁。其中139例为重型尿道下裂，按Barcat分型川分为阴囊型88例，会阴型51例津4例为经历多次手术失败的复杂性尿道下裂(有不同程度阴茎下曲，合并尿疹或狭窄或尿道挛缩，阴茎皮肤瘫痕增生、挛缩或水肿等，又称尿道下裂残废[1)。合并阴囊转位畸形20例，阴囊分裂17例，隐翠11例，鞘膜积液12例，腹股沟庙9例，前列腺囊8例，染色体异常或真两性畸形7例。

1.2手术分期及分组按手术方式分为2组。分期修复组:阴茎下曲矫正及尿道重建分期完成，共46例，包括重型尿道下裂31例(阴囊型10例，会阴型21例)，复杂性尿道下裂巧例。一期修复组(对照组):阴茎下曲矫正及尿道重建一期完成，共117例，其包括中重型尿道下裂108例(阴囊型78例，会阴型30例)，复杂性尿道下裂9例。

1.3修复方法分期修复:(1)I期手术:重型尿道下裂于冠状沟下方0.5-1.0 cm环切包皮，横断尿道板。然后于尿道板两侧，向近端环绕尿道口作倒“U”形切口，宽0.8-1.0 cm。将包皮及浅筋膜脱套分离至阴茎根部，游离尿道板及尿道外口，使之向近端退缩，切除阴茎海绵体腹侧表面纤维组织，此时如下曲矫正欠满意，则行阴茎背侧自膜紧缩。人工勃起试验证实下曲完全矫正后，背切包皮，将包皮转至阴茎腹侧，两侧皮瓣"Z”成形。在阴茎伸直状态下，适当剪裁并去除预置于阴茎腹侧中线部位皮瓣下方的筋膜组织，使皮瓣与白膜紧贴，创缘对合平整。龟头圆润、凹槽浅或小龟头者同时于其腹侧剖开，嵌人皮瓣，缝合固定后留置尿管，并以尿管为轴心缠绕纱布后，将其贴附于阴茎腹侧中线，局部加压包扎，将阴茎固定于背伸位。阴囊转位等畸形同时完成矫治。阴茎短小者术后用人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗1-3个疗程。复杂性尿道下裂病例在切除阴茎腹侧瘫痕组织以及病变尿道和皮肤，按以上方法矫正阴茎下曲后，8例行阴茎皮瓣转移预铺于阴茎腹侧，5例采用自体游离植皮，2例用膀胧勃膜预铺。(2)}期手术:与I期手术间隔最短0.5年，最长4年，平均13个月。尿道重建前，31例重型尿道下裂阴茎腹侧瘫痕基本软化，中线部位较平整，4例残余阴茎下曲。15例复杂性尿道下裂中2例膀胧载膜预铺术后出现部分茹膜坏死，尿道重建前豁膜水肿明显，豁膜形态不规则，瘫痕增生;另有1例游离植皮者，皮瓣边缘及尿道口前方瘫痕增生;其余预铺皮瓣均生长良好。尿道重建分别采用阴茎腹侧原位瓣38例(Snodgrass术31例、Duplay术4例、联合阴茎带蒂岛状皮瓣法2例、Thiersch术1例)、膀胧私膜法8例。一期修复:108例重型尿道下裂切口设计及阴茎下曲矫正方法同I期手术。采用Duckett+Duplay术重建尿道。除阴囊转位外，其他合并畸形均同时矫治。复杂性尿道下裂在矫正阴茎下曲后，尿道重建采用阴茎带蒂岛状皮瓣法5例，阴囊中缝皮管法2例，膀肤瓤膜法2例。手术均用精细的整形手术器械，在2.5倍放大镜下完成。缝线为6-0可吸收线。尿道支架为硅胶材质的双腔气囊尿管，包扎材料使用法国优格公司生产的敷料优拓、网眼纱布及弹力绷带。术后抗感染，10-14 d拔管。患儿均获随访，随访0.5一6.0年。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料比较采用厂检验及Fisher'、精确概率法(双侧)，P<0.OS为差异有统计学意义。

2结果

2.1二组病例修复条件比较分期修复组阴茎严重畸形及局部修复材料缺乏等不利因素多见，修复条件较一期修复组差，见表1。

2.2重型尿道下裂修复结果分期修复组远期阴茎下曲发生率明显低于一期修复组(P<0.05)，分期修复组31例仅1例有轻度阴茎下曲(3.2%)，未行手术治疗;一期修复组23例出现阴茎下曲(21.3%),7例合并阴草扭转，其中20例于阴茎腹侧可及弓弦状短缩的尿道，19例再次手术(17.6%)0 2组尿屡、尿道狭窄及尿道憩室的发生率比较差异均无统计学意义(尸均>0.OS)，见表2

2.3复杂性尿道下裂修复结果分期修复组尿疹的发生率明显低于一期修复组，尿痔率分别为20.0%和66.E%(p。远期阴茎下曲、尿道狭窄及尿道憩室的发生率差异均无统计学意义(p均>o.os，见表3。

3讨论

3.1分期手术的地位及临床价值20世纪50年代以前由于技术局限，尿道下裂的修复以分期手术占主导地位，矫正阴茎下曲与尿道成形分期完成。20世纪70年代随着人工阴茎勃起试验的出现，使术中彻底矫正阴茎下曲具有可靠依据，一期修复日渐风行20世纪80年代以后随着Duckett术的出现，人们发现Duckett联合Duplay术可完成包括重型在内的大多数尿道下裂一期修复，同时自体游离材料的应用为一期修复提供更多的可能，此后一期修复手术得到广泛认可，成为首选的术式。部分学者认为分期手术增加了手术次数的同时也增加了并发症的发生，而一期手术即使失败，再行修复也类同于分期，没必要再进行分期修复。分期手术被边缘化，仅作为某些病例“被动”的选择，甚至成为“技术落后”的代名词。近年来一些学者由于对一期修复结果不满意而转行分期手术。Haxhirexh。等}z]报道近端尿道下裂采用一期手术，并发症发生率高达20%一50%，再次手术的概率为44%o Maced。等[3〕报道分别为42.0%和31.7%。除尿屡外，远期残余的阴茎下曲，尿道挛缩、继发性扩张或憩室形成等严重并发症不仅需二期手术、有时甚至需要三期手术处理，这种手术被“被动分期”的结果往往使修复的难度更大，手术时间更长，费用更高，甚至遗留阴茎外观畸形。Greenfield}5〕分析了大量的文献，发现大部分病例一期手术后仍需再次手术，其原因为成年后阴茎仍然弯曲，当初重建的尿道无法满足排尿和生育需要，且少数成为尿道下裂残废。因而指出分期手术仍是治疗大部分近段尿道下裂伴严重下曲的首选方法。Arshad}6’报道100例严重尿道下裂患者采用分期手术治疗，并发症发生率达18%，并提出分期手术适合各型尿道下裂，特别是严重尿道下裂患者或多次修复失败的再次手术患者。本研究通过对比不同修复条件下进行手术治疗重度尿道下裂的效果，结果发现即使分期修复组多有阴茎重度下曲、阴茎发育不良、包皮缺乏、阴囊转位、染色体异常或真两性畸形等不良因素，修复条件明显差于一期修复组，但2组尿屡、尿道狭窄及尿道憩室的发生率比较差异无统计学意义，而分期修复组远期阴茎下曲发生率明显降低，该组仅1例发生阴茎轻度下曲，占3.2%，一期修复组高达21.3%(P<0.05)，同时有7例阴茎旋转，仅此就有17.6%需再次手术。

其原因与手术方式有明显关系，一期主要采用Duckett+Duplay术，手术操作复杂，技巧高。带蒂包皮瓣的取材质量对手术的效果具有决定性的影响。研究发现许多重度尿道下裂其包皮的形态及血供并不宜行岛状皮瓣重建尿道，如扁平型和V型等不良型包皮，或包皮血供模式为无主干的网状型病例，同时重度尿道下裂包皮及血管蒂均集中到阴茎背侧，两侧血管蒂常薄弱,，因此，长段的包皮瓣不仅取材受限，而且易发生血供障碍，导致吻合口屡或狭窄，甚至尿道挛缩。重度尿道下裂多有严重阴茎下曲，尿道缺损长，纠正下曲后尿道缺损更严重，因此即使阴茎下曲矫正得很好，但尿道重建时却可能因阴茎皮瓣不足、血运不良或皮瓣的筋膜血管蒂长度较短，出现尿道相对短缩，导致远期阴茎下曲或旋转畸形，本组不乏此类勉强修复的病例。本组23例发生远期阴茎下曲的病例中，有20例为尿道短缩，阴茎腹侧可及弓弦状挛缩的尿道，19例需再次手术。分期修复由于不需同时顾忌尿道的重建，矫正下曲的操作可更为自由和彻底。其最突出的优点是能在手术中充分伸直阴茎，并能避免术后再次出现阴茎下曲，能避免瘤痕增生产生的术后并发症。II期手术长达0.5年，甚至数年的等待期，使残余的阴茎下曲得以及时发现和处理。本组即有4例I期术后因阴茎再度出现下曲，而进行重新矫正，使尿道重建时阴茎下曲矫正结果更为可靠。而预铺的皮瓣在尿道重建时已充分建立血供，有效减少术后尿道缺血挛缩的机率，因此可有效降低远期阴茎下曲等畸形的发生，阴茎外观更好。对于复杂性尿道下裂，分期修复组在重度阴茎下曲多见及皮肤材料缺乏等不利因素下，手术成功率显著提高，其尿屡发生率仅为20%，而一期修复组即使大部分病例可用带蒂皮瓣修复，但尿屡发生率高达66.7%(P<0.05)。原因可能与阴茎阴囊局部组织瘫痕增生水肿或慢性炎性反应等导致尿道着床环境不良有关，或因前次手术对阴茎皮肤血运破坏和再次游离造成创伤，皮瓣血运不佳，增加了尿疹的发生。

本研究结果支持分期修复更适合重度或复杂性尿道下裂的观点，尤其是对于修复条件较差的病例。分期施行的Snodgrass术是目前尿道下裂分期手术的主要方法，文献报道最多，也是本组的主要术式。其优点是由切开的尿道板生发形成的新尿道较传统术式所用替代物的组织结构更接近正常，尿道背侧连续而完整，阴茎外观及尿道整形效果好期手术的实施不仅仅局限于阴茎下曲等畸形的矫治，更重要的是为H期手术创造良好的条件，包括预铺包皮瓣或游离皮瓣、豁膜瓣等，构建新的“尿道板”，进行龟头腹侧切开嵌人皮瓣，形成扁平龟头，便于fl期皮瓣纵切卷管重建尿道及组织覆盖等措施。使一些难治性病例的治疗由高风险、复杂的一期修复分解为2次简单的手术，降低风险，提高手术效果。有学者将这种带有针对性，有计划的分期力一式称为“主动分期”，其理念和过去的分期手术已完全不同。

3.2选择分期手术的策略阴茎皮肤条件良好，满足一期修复条件的病例必然也可进行分期修复，此类病例应结合术者自身技术条件及经验进行抉择，严格评估病情及用于修复尿道的带蒂皮瓣的长度及血运状况，避免勉强而为的一期修复手术，而修复条件不良的病例则应首选分期修复{14。结合本研究中2组病例临床特点及分组经验，认为对重型尿道下裂需选择分期手术的指征是:(I)重度阴茎下曲，弯曲度>450;(2)阴茎发育不良或小阴茎，特别是需HCG治疗者;(3)阴茎背侧包皮量不足或包皮形态及血供不适合裁取带蒂皮瓣;(4)需矫正的严重阴囊转位;(5)染色体异常或真两性畸形，常合并阴茎发育不良或外阴性别特征模糊;(6)术者技术原因不能完成一期修复，或勉强一期修复可能严重影响阴茎外观;(7)拟行一期手术的病例，如矫正下曲后，尿道修复材料不足或取材后发现血运不良，应果断放弃一期修复，改行分期手术。对于复杂性尿道下裂，考虑到尿道取材及着床环境多不理想，无论阴茎或阴囊是否存在可用的皮瓣，均应首选分期修复。

3.3分期手术中的关键问题

3.3.1充分矫正阴茎下曲阴茎下曲是尿道下裂远期最常见的并发症之一，外观异常的阴茎对成年后的性功能、生育及心理均造成严重影响，因此必须重视初次手术对阴茎下曲的矫正，术中应注意以下儿点:(1)以阴茎皮肤及浅筋膜脱套分离为前提，充分显示阴茎海绵体，以准确判断阴茎下曲的原因，避免仅在阴茎腹侧进行的局部松解。(2)重度尿道下裂必须进行尿道板的离断，松解尿道板与海绵体载连时，不必顾忌尿道口向近端退缩的程度。(3)彻底切除阴茎腹侧纤维索带及癖痕水肿组织后，仍不能完全矫正的下曲畸形，可行背侧白膜折叠以矫正下曲，但不宜行背侧白膜多次折叠，以避免阴茎缩短。本研究经验认为对阴茎腹侧挛缩的白膜作多处密集离断，有助于解决部分阴茎腹侧白膜短缩问题，减少白膜紧缩术的实施。(4)下曲矫正的结果必须使用人工勃起试验进行评估。(5)预铺皮瓣的剪裁及固定在阴茎伸直状态下完成，皮瓣应无张力。(6)术后加压包扎并固定于阴茎背伸位。阴茎发育不良者，HCG治疗宜在阴茎下曲矫正后进行，尿道重建前完成。本组2期手术间隔0.5-4.0年，本研究认为0.5年仍偏短，以1年以上为妥，此时瘫痕软化充分，更利于准确判断阴茎状态。残留或新出现的阴茎下曲主要发生在I期预铺皮瓣术后，原因主要为初次的阴茎下曲矫正不全，或为预铺的尿道板瘫痕挛缩、青春期或使用HCG治疗后海绵体发育相对过快。尿道重建前如发现仍有下曲，必须重新行矫正，如阴茎皮肤较充裕，也可离断尿道板，在尿道重建时联合带蒂皮瓣卷管修补缺损的部分。

3.3.2选择适当的预铺皮瓣阴茎腹侧预铺皮瓣的质量对新建尿道的功能有显著的影响。本组预铺包皮瓣均成活良好，皮瓣瘫痕良好且平整。而游离皮瓣及膀胧载膜均有不同程度的坏死或瘫痕增生，尤以膀胧戮膜病变最为严重，水肿及纤维化明显，尿道修复时均不能采用。因此，认为阴茎自身皮肤因具有血供应作为预铺材料的第一选择，阴茎皮肤缺乏时则选择游离皮肤顶铺;因2期手术间期较长，膀胧豁膜长时间暴露易发生病变，应避免采用。如阴茎头偏小及槽沟较浅、宽度偏窄者应于其腹侧纵行剖开，嵌人皮瓣，以利于后期的尿道卷管重建〔“」。预铺皮瓣的长度应在阴茎下曲完全矫正，背伸状态下进行，如阴茎皮肤不足或有瘫痕水肿应改用自体全厚皮移植，皮瓣不能有张力，避免日后挛缩或瘫痕增生。缝合时要求创面平整，阴茎腹侧中线皮瓣下方一不宜保留筋膜组织，利于皮瓣与海绵体紧贴，建立血供，保障尿道存活良好。多余的皮肤或软组织应避免进行剪裁，以保障11期尿道重建后的组织覆盖。如条件许可，I期手术时应同时完成部分尿道成形至阴茎阴囊交界区远端，缩短尿道缺损的距离，使患儿有机会站立排尿，便于11期修复及改善近期下蹲排尿对患儿心理的不良影响

3.3.3筋膜组织瓣覆盖新建的尿道分期手术由于采用阴茎腹侧皮瓣重建尿道，尿道吻合创面朝向阴茎外侧，与皮肤创口重叠，易发生尿屡。因此多数学者认为应用筋膜组织瓣覆盖技术加固新建尿道，可显著减少术后尿疹的发生。但重型病例的阴茎皮肤及筋膜组织多欠丰富，筋膜组织瓣的裁取存在一定难度。因此，I期手术时应有预见性地保护和保留阴茎背侧筋膜组织，避免分离破坏损伤血管蒂内的血管。如阴茎皮肤及筋膜组织量欠丰富，为保障尿道重建后的筋膜组织覆盖，选择游离皮瓣预铺仍不失为明智之举。尿道重建后对多余包皮去表皮化覆盖尿道吻合口，多层化、交错缝合使缝合口不在同一平面，减少尿屡的发生。复杂性尿道下裂因历经多次手术失败，阴茎筋膜的使用多受限制，修复时‘阴囊筋膜组织瓣覆盖应作重点考虑。如筋膜瓣不足，可选用带血管蒂攀丸鞘膜覆盖。.

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