腹腔镜肾盂成形术治疗新生儿重度肾积水

随着人们生活水平的提高及医疗条件的进步，小儿肾积水经产前超声诊断出的越来越多。虽然对于新生儿肾积水的治疗仍存在争议，但多数文献报道，对于肾孟前后径>3 cm的重度肾积水出生后应积极手术治疗以最大限度保护肾功能川。本研究总结北京军区总医院附属八-儿童医院收治的新生儿重度肾积水肾盂输尿管连接部梗阻，PUJO)11例，行腹腔镜离断式肾孟输尿管成形术，获得满意疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1-般资料北京军区总医院附属八-儿童医院于2009年6月至2012年4月收治的新生儿重度肾积水11例。男9例，女2例;左侧8例，右侧3例。均由产前超声检出，孕34周时肾孟前后径均>3 cm，出生1周后放射性核素扫描(ECT)示患侧肾功能均低于40 070，磁共振泌尿系水成像检查肾盂极度扩张，多个肾盏扩张，输尿管未见显影，复查超声肾盂前后径均>3 cm，输尿管未见扩张，肾实质均有不同程度变薄，均确诊为重度积水。人选标准:单侧病变，肾孟前后径>3.0 cm，患侧肾功能低于40 0Io，且患儿无其他严重并发症，见表1。

1.2手术方法均采用腹腔镜离断式肾盂成形术，操作类似文献[2]。术前常规准备，留置胃管及肛管，均采用气管插管全麻。健侧卧位，患侧垫高45。-600.尽可能靠近手术床边缘，于脐缘上、下及脐下约2.5 cm腹正中线上分别置入-个5 mm Trocar，二氧化碳(COZ)气腹压力为6-8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右侧采用结肠旁途径，左侧采用肠系膜途径〔3。结肠旁途径:超声刀切开结肠外侧腹膜，将结肠向内钡l游离。在性腺血管的外侧切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段，弧形裁减扩张的肾盂，切除狭窄段输尿管，纵行剖开输尿管上端外侧约2 cm，从腹壁穿-牵引线将裁减后的肾盂上角悬吊牵引，用6-0可吸收线将肾孟瓣下角与输尿管劈开处最低点对点定位缝合后，连续缝合吻合口后壁，经吻合口顺行放置F3.0号双J管，然后连续缝合吻合口前壁及多余的肾盂瓣开口。9群L盐水冲洗创面后，5-0可吸收线关闭侧腹膜，直视下从脐下切口置人引流管，置于陶氏腔，缝合腹膜，医用胶粘合皮肤切口。左侧肠系膜途径:于肠系膜下静脉下缘、降结肠内侧缘、精索静脉外侧缘、结肠左动脉上缘区，剪开肠系膜，暴露左侧肾盂及输尿管上段。同样可使用丝线悬吊肾盂上极及降结肠内侧缘，以充分暴露术野。山于本研究间断缝合侧腹膜，术后尿液外渗后可流至腹腔，然后至最低位盆腔，由放置于盆腔的引流管引出。

1.3随访时间及内容分别于术后3,6,12,24和36个月复查泌尿系超声，查看肾孟、肾盏扩张(肾盂前后径)及肾实质恢复情况，见表l;于术后6个月及12个月复查核医学，明确患肾功能恢复情况，见表1 2结果11例患儿手术均获得成功，无中转开放手术，无增加鞘管或切口。术中未出现肠管、实质性脏器和大血管损伤等并发症。平均年龄22 d，平均手术时间为80 min(50-125 min)，出血量不多，均<10 mL，无术中、术后输血。术后1-zd恢复肠道通气，无肠梗阻。术后腹腔引流管引流3-8d。术后平均住院时间为9 d(7-13 d)。术后尿痔2例，分别在术后7 d,8 d自然消失。术后6周左右在膀耽镜下拔除双J管。术后脐部切口恢复良好，无切口感染、出血等，腹部手术瘫痕不明显，见表to术后随访3-36个月。腰腹部肿块体征均消失，超声和ECT提示11例患儿术后肾实质不同程度增厚.肾孟分离减少明显，且未见继续加重，部分患儿肾盂形态接近正常，表明吻合口通畅;患儿患肾分肾功能协

3讨论

随着产前超声筛查的普及，胎儿时期诊断肾积水的越来越多，但因胎儿及新生儿的肾脏发育尚不成熟，肾脏的锥体及髓质在超声检查上是透明的，可误认为肾积水图像。故新生儿肾积水应及时行超声复查，必要时才-用磁共振泌尿系水成像检查以明确梗阻部位存在。对于新生儿肾积水的诊断，有不同的标准，目前应用最普遍的是Grigno。等依据肾盂、肾盏扩张的程度的分级标准(适用于20周以上的胎儿及婴儿肾积水)。本研究11例新生儿术前肾积水严重程度分级均为5级，术后0.5年复查为I-2级。如果产前超声检查出胎儿有肾积水，应于出生后1-3周复查，胎儿肾积水严重者，可行胎儿手术，但少见报道-些重度的肾积水新生儿在妊娠后期行B超检查多能发现，而新生儿PUJO所致的肾积水占大多数。目前对于新生儿轻中度肾积水患儿的处理方式是-致的，超声及ECT等密切随访，暂不考虑手术干预治疗而对于重度肾积水的处理仍然存在分歧，但对于肾盂、肾盏极度扩张，梗阻明显、分肾功能较低的患儿，绝大多数学者主张早期手术干预，行肾孟成形术或者肾造痔，只是具体的量化指标未统-。多数学者认为胎儿时期肾盂、肾盏扩张较重，肾皮质变薄等表现严重的肾积水很少有出生前或出生后的缓解，只有早期手术，功能才有很大的恢复潜力，避免发生肾功能继续恶化甚至肾衰竭而丢失患肾，新生儿期手术是利大于弊，所以支持早期行肾孟输尿管成形术。因肾盂造痔为体外引流，易引起反复泌尿系感染，且存在护理不便的缺点，极易导致泌尿系感染迁延不愈，而肾造屡-段时间后再行肾盂输尿管成形术，肾周的炎性豁连不利于肾盂、输尿管的暴露，加大手术难度，术中、术后渗血也将增多，因此，本研究不支持对患侧肾功能>10%的患儿行肾造疹手术。超声给予临床医师发现并发症出现之前的肾积水患儿的机会，是要抓住这个机会还是拒绝它，直到肾功能确定损伤之后再手术认为在肾积水恶化之前的手术是很有必要的，其报道5例肾盂前后径在3.0 cm以上的患儿，全部需要手术治疗。

Kletscher等-9二认为对重度肾积水的早期干预有利于肾功能的恢复，尤其对双侧肾积水患儿更为重要，推迟手术则可能造成肾功能不可逆性损伤。本课题组支持重度肾积水实施早期手术的观点，对于新生儿重度肾积水，肾盂前后径>3.0 cm,肾盏扩张，肾功能已有损伤，其自行缓解的可能性极小，可行腹腔镜离断式肾盂成形术。国内学者报道新生儿能够耐受肾盂成形术，且国内外对腹腔镜手术治疗新生儿疾病的报道也很多，均认为新生儿可耐受腹腔镜手术，并具有微创优势，腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾积水已有报道「15]，但尚未见应用于新生儿肾积水的报道本研究有腹腔镜肾孟成形术手术经验，与Noh和Vemana-'6结论相似，具有很好的美容效果。另外通过经脐人路腹腔镜小儿重复肾切除术，认为年龄<1岁的患儿’肾脏、‘肾盂等手术更适合采用经腹腔途径，该途径操作空间大，肾孟、肾脏暴露清楚，对肠道干扰并不大，术后美容效果好于后腹腔途径m。本组11例采用经脐人路腹腔途径，均未发生术中、术后并发症，术后复查肾脏实质均不同程度增厚，肾功能不同程度恢复二本研究中1例新生儿，出生后复查超声，左侧肾盂前后径达到7.0 cm，完善术前准备后行腹腔镜左侧肾孟输尿管成形术，术中距肾脏实质约2.0 cm，裁剪多余肾孟，术中6-0可吸收线严密缝合肾孟切口，由于肾皮质菲薄，将肾脏折叠后悬吊于腰大肌上，可防止输尿管迂曲，以利于术后尿液的引流，术后4d拔除腹腔引流管，2个月后拔除双J管，复查超声肾实质增厚，肾盂扩张不明显，0.5年后复查核医学，左肾分肾功能基本恢复。

通过新生儿重度肾积水的腹腔镜手术治疗，体会如下:(1)腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗新生儿重度肾积水安全可行，损伤小，术后恢复快，术后瘫痕不明显，疗效肯定，可有效避免因肾造痔所致的引流管不易护理，伤口及泌尿系易反复感染，甚至迁延不愈等缺点;(2)相对而言，操作空间较年长儿狭小，输尿管本身较细，对手术者要求较高，需在熟练掌握腹腔镜缝合技术后开展;(3)因为肾孟扩张较重，可距肾实质边缘}cm左右裁剪多余肾孟，然后肾孟上极使用3-0慕丝线悬吊，保持肾盂位置固定及清晰暴露肾盂，这样有利于术中吻合肾盂与输尿管，术后复查超声，积水减小，家长对-结果比较满意;(4)引流管可经脐周切口留置，置于陶氏腔，无需再增加切日，等腹腔无明显渗液及引流管无明显液体引出后复查超声，及时拔除引流管，注意避免拔管过程中出现大网膜膨出;(5)经腹腔途径操作空间大，视野清楚，对肠道干扰并不大，脐上、下2个切口瘫痕被人体天然“瘫痕”脐孔所掩盖，脐下瘫痕被腹壁正中线掩盖，均不明显，有更好的美容效果;(6)对于肾盂扩张特别明显的，可先使用针头吸出扩张肾孟内尿液，然后再置人Trocar，建立气腹，气腹压力-般控制在6-8 mm Hg，另外麻醉过程中密切注意患儿呼气末COZ分压，尽量不高于40 mm Hg，必要时暂停手术，以保证手术的安全性。总之，对于肾盂前后径>3 cm的新生儿重度肾积水在及时复查确诊的情况下应采用积极的手术治疗，腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗新生儿重度肾积水安全可行，疗效肯定。经腹腔途径操作空间大，降低了吻合难度，对肠道干扰不大，并增加了美容效果，值得推广，但需在熟练掌握腹腔镜缝合技术后逐步从大龄患儿过渡。山于本组患儿数量小，术后随访时间有限，其有效性需待多中心进-步研究证实。

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